支气管哮喘临床治疗策略与用药指南.doc

呼吸科业务学习内容支气管哮喘临床治疗策略与用药指南(2012-05-28)一、 哮喘的内在机理：1、 炎症造成气道高反应性；2、 危险因素在炎症的基础上造成哮喘急性发作；3、 炎症致气流受限引发哮喘症状。4、 哮喘是一慢性炎症性疾病，有间断性发作，包括慢性持续性炎症基础上的急性炎症。5、 哮喘的急性炎症伴随着支气管收缩，血浆渗漏/水肿，血管扩张和粘液高分泌。6、 哮喘的慢性炎症伴随着上皮下纤维化、平滑肌增生/肥大，粘液腺增生和新血管的形成。7、 如果哮喘未经控制或未得到很好的控制，气道的持续性炎症导致结构改变（重构），从而降低了短程激素改善FEV1的程度。二、 哮喘的治疗： 1、脱离变应原 2、药物治疗 3、急性发作期治疗 4、长期治疗与教育三、变应原特异性免疫疗法（SIT）1、可减轻哮喘症状和降低气道高反应性2、远效疗效和安全性3、变应原制剂的标准化4、哮喘患者：严格的环境控制，每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗。 四、哮喘治疗药物1、控制性药物（抗炎药物）：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：改善肺功能，缓解哮喘症状，减少哮喘发作的频率，降低住院率，减少死亡（2）白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。 2、缓解性药物（支气管舒张剂）：（1）受体激动剂：短效的包括：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗，丙卡特罗 长效的包括：福莫特罗，沙美特罗（2）茶碱类：氨茶碱，恩丙茶碱，二羟丙茶碱，多索茶碱，作用是：舒张支气管平滑肌，拮抗气道炎症，免疫调节作用，改善气道粘膜纤毛输送能力，增加膈肌收缩力，改善通气功能。茶碱有效治疗浓度的确定（515mg/l），支气管舒张剂兼有抗炎和免疫调节作用，有控释或缓释制剂，新一代药物-多索茶碱(Doxofyllin)，主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮喘。（3）抗胆碱类 3、抗炎药物使用原则：（1）早期用药(START 研究)，（2）长期用药：阻断气道炎症的发展，控制症状，改善肺功能，降低气道高反应性，联合用药（如ICS+LABA）五、哮喘治疗药物的给药途径1、吸入治疗：优点：作用直接，药物剂量小，副作用小，事半功倍。包括定量气雾剂，定量气雾剂+储雾罐，干粉剂，雾化溶液吸入剂手揿式定量气雾剂:沙丁胺醇 100200g，特布他林 250500g溶液持续雾化吸气：沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，特布他林 5mg/2ml六：哮喘的治疗1、治疗目标 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。 防止哮喘的加重。 尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 保持正常活动（包括运动）的能力。 避免哮喘药物的不良反应。 防止发生不可逆的气流受限。 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。2、长期治疗方案的确定（1）分级治疗的（升降级）原则： 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案：不同的哮喘患者病情严重程度不同， 同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同 阶梯式分级治疗方案的目标： 使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘 升级治疗：指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；短效2激动剂的使用增加；PEF变异率增加。 降级治疗：指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少，如果哮喘控制稳定持续约3个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。 益处：减少药物的副作用；患者更容易坚持治疗方案。注意：治疗性减药要逐步进行；严密观察症状、体征和肺功能。吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物 中重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效2激动剂（2）哮喘控制的标准： 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。 哮喘发作次数减至最少。 无需因哮喘而急诊。 最少（或最好不）按需使用b2激动剂。 没有活动（包括运动）限制。 PEF昼夜变异率20%。 PEF正常或接近正常。 最少或没有药物不良反应。3、哮喘急性发作：（1）及时合理治疗的重要性： 提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院，甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡（2）重要的医疗措施 严密观察病情与治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时使用全身激素 吸氧（有需要时） 做好人工通气的准备（3）联合用药的重要性 最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径：控制哮喘的发病环节 提高疗效 减少不良反应 过量使用单一成份药物会增加副作用发生4、妊娠期哮喘的治疗（1）基本原则 一方面必须选择有效药物解除支气管痉挛，控制症状；另一方面又不致危害胎儿。 临床医师往往过分地强调了妊娠期间用药治疗可能对胎儿产生的有害作用，而忽视了哮喘本身对孕妇及胎儿生长发育的不利影响。 妊娠期间应用药物控制哮喘十分必要，应当引起临床医师的重视。 （2）药物致畸作用 A类：充分对比研究显示无危害性。目前尚未有经充分研究归于此类药物的报导； B类：对人类无明显危险性。例如间羟舒喘灵、色甘酸钠、氯苯吡胺等，此类药物妊娠期应用是安全的； C类：未排除危险性。大部分哮喘药物因缺乏深入的研究而属于此类药物，如茶碱、舒喘灵、间羟异丙基肾上腺素、二丙酸倍氯米松、Flunisolide以及特非那丁等，此类药物妊娠期间可以应用； D类：明显危险性。此类药物其治疗作用大于潜在危险性，如-肾上腺素能激动剂（去甲肾上腺素、肾上腺素、盐酸去甲麻黄碱等）、氟羟强地松龙、溴 苯吡胺等，除非病情危急权衡利弊后应用外，一般应避免应用。 X类：孕妇禁忌。研究显示危害性较治疗价值为大，如抗代谢及细胞毒性药物。（3）常用哮喘药物的选择 大多数抗组胺药物是安全的，可以使用。 口服或吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果。妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症。 孕期全身用药可选择强地松、强地松龙、氢化可地松。 每日强地松龙7.5mg以下不会造成危害,病情严重时可每日3040mg,连续冲击37天,而后以最低维持量隔日或每日一次顿服，并逐渐过渡到以吸入激素替代口服。 大剂量、长疗程全身应用激素甚至激素依赖,对孕妇及胎儿均十分有害。 应避免应用四环素、氨基糖甙类抗生素、磺胺药、环丙氟哌酸以及碘化物； 避免应用活病毒疫苗，灭活的病毒疫苗可以使用。 免疫疗法不可在孕期开始，孕期已经接受免疫疗法者应保持目前剂量。5、制定合理的治疗方案（1）治疗重点：控制症状、纠正缺氧和维护肺功能 对孕妇及家属进行必要的医学教育，指导吸入雾化制剂的正确操作、药物剂量及用药间隔、疗效观察、病情观察和肺功能监测。 吸氧。 避免哮喘发作的诱发因素及触发因素。避免屋尘螨、动物毛屑、花粉、霉菌孢子以及刺激物接触（如被动吸烟），保持居室适宜温度和湿度。 期望非药物性控制能保持足够的肺功能和血氧浓度，保证胎儿充分氧供，否则应选择药物治疗。 吸入性药物可避免或减轻药物全身吸收的毒副作用，是孕期用药的良好选择。 轻度患者：可单用吸入短效2-肾上腺素能激动剂； 中度患者：加用吸入抗炎药物（激素