肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗要点课件

康复科 扶沟老年康复扶沟老年康复护护护护理理 院院 任东亮 2015.1.21 （肩关节节半脱位/肩手综综合征的康复治疗疗） 一.肩关节半脱位 肩关节半脱位（ glenohumeral subluxation ,GHS）又称不整齐肩（ malaligned shoulder）,在偏 瘫患者中很常见。表现为肱 骨头在关节盂下滑，肩峰于 肱骨头之间出现明显的凹 陷。GHS可能于偏瘫患者的 肩痛有关，可合并臂丛神经 损伤，是上肢预后差的标 志。GHS的发生率的报道差 异很大（0-80%），多在 30%-50%之间 肩锁关节 肩峰 肩关节间 隙 肱骨大结 节 肱骨 头 锁 骨 喙突 肩胛骨 关节 盂 肱骨小结 节 结节间 沟 肱骨外科颈 肱骨干 1.发病机制 卒中患者肩关节半脱位的病因: （1）以冈上肌及三角肌后部为主的肩关 节周围肌肉的机能低下，以三角肌，尤 其是以冈上肌为主的肩关节周围其稳定 作用的肌肉瘫痪 、肌张力低下被认为是 肩关节半脱位的最重要的原因。 （2）肩关节囊及韧带 的松弛、长期牵 拉所致的延长。 （3）肩胛骨周围肌肉的瘫痪 、痉挛及脊柱 直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转 2.临床表现 肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多 于病后头几周开始坐位等活动后才发 现。早期患者可无任何不适感，部分患 者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时 可 出现牵 拉不适感或疼痛，当上肢被支撑 或抬起时，上述症状可减轻或消失。随 着时间 的延长可出现较剧 烈的肩痛，合 并肩关节受限者较无半脱位者多。 3.查体 肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头 向下前移位，呈轻度方肩畸形。关节孟 处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显 的凹陷，可容纳1-2横指。随着肌张力 的增高与运动功能提高，上述体征可逐 渐减轻甚或消失。多数患者仅在托起上 肢或精神紧张 、活动、用力时出现一时 性的减轻、消失，在坐位放松上肢无支 持下垂时仍呈明显的半脱位表现。 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关 节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见 肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更 近的位置，尤其是下角内收，低于对侧 下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方 牵拉，可使半脱位改善。 早期被动活动肩胛骨及肩关节是可感到 无明显阻力。出现痉挛 后，被动运动可 感到阻力增加，部分患者出现肩痛和肩 关节受限，因失去了肌肉的保护，在处 理时可因过度牵拉损伤 臂丛神经而出现 相应的表现。部分患者可出现脊柱侧弯 肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方 法，使用的临床方法级放射学方法对康 复预后的指导意义不大，多只能反映肱 骨头下移的程度。 触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂 于体侧，检查 者用示指触诊患侧肩峰突 起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳 的横指数表示脱位的程度。 4.诊断 5.预防 软瘫 期维持肩关节于正常位置的唯一组 织是关节囊级韧带 ，在上肢重力的持续 牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、 松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位 ，一旦出现肩关节半脱位多难以恢复， 故早期加以保护、进行预防是必要的。 多主张实 用安置在轮椅上的支撑台或采 取良好的放置姿势。对各种吊带的使用 争议较 大，不仅吊带的有效性值得怀疑 ，其还可能有许多不利影响。 6.康复治疗 1.良肢位摆放： 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前 伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展 ；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋 后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节 伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托 起，避免自然下垂。 3.肩胛带负重训练： 1）患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解 上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关 节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支 撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后 倾，练习肩关节各方向的控制。 2）患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节 背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节 伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成 前、后倾运动，调整肩关节的负重。 3）患者取膝手卧位，治疗师协 助患肢肘关节伸展， 根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整 负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下， 或前后、左右轻轻摆动 ，使上肢远端固定，活动近 端，缓解上肢痉挛。 肩胛带负 重训练 患者面向治疗床，双手支撑于治疗床上。 为缓解上肢痉挛，治疗师协 助完成患肢肘关 节伸展位，腕关节背伸，手指伸展。 用上肢支撑体重，让患者身体重心前移，然后完成重 心左右交替转移，练习 肩关节各方向的控制。 患者背向治疗台，双侧上肢伸展/外旋/腕关节背伸/ 手指伸展/支撑在治疗床上，髋关节/膝关节伸展。 上肢充分负重，使臀部离开治疗床。骨盆完成 前后倾运动，调整肩关节的负重。 治疗师 一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻 向上 拍打肱骨头。肘关节的牵拉反射使三角肌和冈上肌 的张力活动增加。 关节挤压 ：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节 屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师 一手放在肘关节处 ，另一只手握患侧手，手掌相触， 沿上肢纵轴 ，向肩关节处 施加压力，患者予以对抗， 让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗压力。 降低神经张 力患侧负重 患者座位，头转 向患 侧，健手协助患侧肘 关节使其伸展。腕关 节伸展，患手放在臀 部水平外侧，让躯体 向患侧倾 斜。 二.肩/手综综合 征 又称反射性交感神经营养不良 反射性交感神经营 养不良综合征是一种 肢体疾病,以受累肢体疼痛,肿胀 ,活动受 限,血管收缩性不稳定和皮肤改变以及斑 状骨密度减低为特征.最早有灼性神经痛. 以后类似报道被称反射性神经血管营养 不良,肩手综合征和痛性营养不良等.可 发生于任何年龄,以年龄较 大成人多发. 常继发 于外伤,手术,心肌梗死或中风等 疾病,或接受某些药物(如巴比妥类,异烟 肼)治疗等.病情轻者可能痊愈,重者可出 现明显骨质破坏,甚至致残。 什么是肩/手综合征？ 肩/手综合征：是脑卒中后突发出现的肩疼痛手 疼痛肿胀的继发性并发症。 其发生率约占脑卒中的12%、60岁以上老人居 多 。 疼痛将影响患者进行全面康复，不予治疗，将 导致永久性手及手指的畸形。 一旦出现肩/手综合征，经康复治疗愈后效果 慢而且差。 肩-手综综合征发发病机制 本病发病机制尚不明确，目前较为 公认 的机制是脑血管病急性发作影响到运动 中枢前方的血管运动中枢，血管运动神 经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋 性增 高及血管痉挛 反应，末梢血流增加织营 养障碍，产生局部组。从而出现水肿、 疼痛，疼痛刺激又进一步经末梢感觉神 经传 至脊髓，引发脊髓中间神经的异常 兴奋 性刺激，造成血管运动性异常的恶 性循环。 原因 肩/手综合征的原因 1.腕关节异常屈曲 脑卒中后，上肢异常协同运动，曲腕曲指是典型的症状。患 者长时间 卧床或坐在轮椅上，未注意到患侧手臂长时间 放在 体侧，腕被迫处于屈曲位，许多患者早期出现对 患侧肢的忽 略症，不能注意到手何时处 于不利位置。腕被迫屈曲影响手 静脉回流。手上的大部分静脉/淋巴回流都在手背面。肩/手综 合征的早期，手的水肿也以手背为主. 2.意外损伤 患手可能被卷入轮椅的轮子，这些损伤 都会导致手的水肿。 3.对手关节的过度牵拉 治疗师 可能在无意之中使患者的肩/肘/手 做过度活动造成关节及周围结 构的损伤 . 引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛。（ 治疗师应 注意避免活动过 猛及超过正常 范围，） 4.输液时的液体渗漏。 肩/手综合征的临床表现 期 肩痛.活动受限.同侧手腕.手指肿痛发红.皮温升高 等血管运动型反应。 手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可以起疼 痛。 期 肩/手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的肌肉有显 著的萎缩。 期 受不皮肤肌肉萎缩显著，手指完全萎缩。 X线上有广泛骨腐蚀，无可能恢复。 本病的治疗疗有三个环节环节 分别是： 控制病程进展。 积极进行功能锻炼 。 避免和减小畸形发生。 肩/手综合征的治疗 出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即 予以治疗，效果最佳. 止痛（缓解患者痛苦，有利于进一步治 疗） 口服止痛药物常用的有： 皮质类 固醇激素 二甲硫氧化物 降钙素 非甾体类抗炎药 三环抗抑郁药等 糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具 有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及 抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂 酶2活性的作用。局麻药物注射可 中断产生疼痛的持续性神经活动， 松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交 感神经营养不良症状。神经妥乐平 具有镇痛、调节植物神经、改善微 循环、调节免疫功能及修复损伤等 作用，其镇痛作用是通过激活体内镇 痛机构-疼痛下行系统而实现的。 治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然 后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为 急症处理. 良肢位的摆摆放：要求任何体位时 都应避免腕关节的屈曲，保证腕 关节尽可能处于背伸位。 肩/手综合征的康复物理治疗 运动疗动疗 法 尽早的开始主动被动活动，必须十分轻柔 且无疼痛，当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心 进行肩关节被动运动可防止出现肩痛；手和手指的被 动运动也应非常轻柔，以不至于引起疼痛；腕掌部问 题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可 能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都 可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下 进行。由于治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手 肿胀时 太积极进行被动活动。在这种情况下，该治 疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很 快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。 在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重的练习，这 些活动可能促成本综合征的发生，并可引起疼痛，使 这种情况持续下去。 冰疗 用冰疗时 ，治疗师 将患者的手浸入冰 和水混合的桶里，碎冰和水的比例为： ，这样 手较容易浸入，冰的不