宽qrs波心动过速的鉴别诊断（新）课件

宽QRS波心动过速的鉴别诊断 蔡 衡 天津医科大学总医院 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义与分类 病史的价值 体检重点 心电图分析 Brugada流程 其它诊断流程 特发性室速 实战练习 前言（定义前言（定义 起源分类）起源分类） 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 uu是指是指QRSQRS波时限波时限 120ms120ms，频率，频率100bpm100bpm的心的心 动过速动过速 uu80%80%室性心动过速（起源于室性心动过速（起源于HisHis束以下）束以下） uu室上性心动过速（起源于室上性心动过速（起源于HisHis束以上）束以上） 分叉 室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚） 宽QRS心动过速发生机制示意图 病史的价值 作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98 病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。 体检重点 寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT 显露房扑/房颤 心电图分析-1 寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ） 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA分离的间接征象ST-T不规整 VT时CB和FB机制示意图 心电图分析-2 心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms， 呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms ，QRS 波200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位 于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT l显著左偏 -30 中度 左偏 电轴不偏 轻度 左偏 +30 轻度或 中度右偏 +90 +120 l显著右偏 180 l重度右偏(但部分靠近-90 l可能属于显著左偏) 无人 区 电轴极度右偏几乎肯定为VT 胸前导联负向同向性100%VT 胸前导联正向同向性:绝大多数是VT 胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT 1.Wellens方案 - 1978 2.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案1- 2007 6.Vereckei 方案2 - 2008 宽QRS波心动过速诊断流程 否否 均无均无RSRS图形图形 RSRS间期间期100ms100ms 房室分离房室分离 V V1 1 V V 2 2 与与V V 6 6 符合符合VTVT图形图形 SVT SVT伴室内差异性传导伴室内差异性传导 VTVT VTVT VTVT VTVT 是是 是是 是是 是是 否否 否否 否否 V V1 1 -V-V 6 6 Brugada流程图流程图 uRS型指真正 的RS波，不是 QR，QRS，R 或rsR uRS间期指R波 至S波最低点， 不是S波终点 Brugada流程（1991年） 4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、 双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤 其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。 3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别） 左/右束支阻滞V1的标准形态 VT和SVT伴旁道前传的鉴别 若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证 V4V6导联有明显的负向波 否 V2V6导联中有1个或多个导联呈QR型 否 房室关系不呈1:1（QRS波多于P波） 是 是 是 WPW伴旁道前传型SVT VT (一) Wellens流程（1978年） QRS时限140ms 电轴左偏超过30 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型， R/S60 ms 。 V6 有Q波。 QRS波时限 160 ms 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准 中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。 (三) Griffith流程（1991年） 提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的 QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 V1V1导联导联V6V6导联导联 RBBBRBBBrsR(RrsR(Rr)r)RsRs型，型，R RS S； QQ波时限波时限40 40 msms，振幅，振幅0.2 0.2 mVmV LBBBLBBBrSrS或或QSQS型；型； r r或或QQ波起点至波起点至S S 波最低点波最低点70 70 msms； R R型，无型，无QQ波波 (四) Vereckei流程（2007年） 房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1 Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始 40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算 起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt ）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢 多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起 点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可 选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划 直线以确定多导联的始、终点; 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导 联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导 联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。 以上流程：房室分离 左、右室速时QRS波的图形特征 aVR单导联诊断的4步流程(2008年） 第一步QRS波起始波为R波 临床评价 482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正 确诊断率98.6%。 第二步：QRS波起始r或q波40ms 临床评价 336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准 74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 。 第三步：QRS波起始部有顿挫 临床评价 262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例 VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正 确诊断率86.5% 。 第四步：Vi/Vt1 临床评价 225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例 SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT 。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正 确诊断率89.3% 存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后 半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测 定。 病人的构成 同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用 。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处 理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图 与食管导联检查还不能确定诊断时，需行 心内电生理检查。 特发性室速:具有特征性心电表 现并能通过RFCA根治的室速 约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源于右室流出道 (RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面 右室流出道特发性室速的心电图特征 、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条 即可确诊流出道室速，包括左室流出道室 速） 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有 关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT 游离壁部） 起源于右室流出道的VT-1 起源于右室流出道的VT-2 左室间隔面特发性室速的心电图特征 起源于His-Purkinye系统的左后分支区域 V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.110.14秒 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并 “RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机 会少 起源于左室间隔面的特发性VT-1 起源于左室间隔面的特发性VT-2 起源于左室间隔面的特发性VT-3 起源于左室间隔面的特发性VT-4 起源于左室间隔面的特发性VT-5 宽QRS心动过速的诊断思路 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传 寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否 100ms 观察V1和V6导联的QRS形态 对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态 诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100% 观察V1和V6导联的QRS形态 对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特