败血症课件

2019/3/27,1,败 血 症 (septicemia) 南京医科大学传染病教研室,2019/3/27,2,概念 败血症是由病原菌侵入血液循环中生长繁殖，并产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性疾病。 主要临床特征为：急性起病、畏寒寒战、高热，毒血症症状；以及皮疹、关节痛、肝脾肿大等；部分病人有迁徙性病灶等严重并发症。血培养常培养出细菌。 本病属感染性疾病，不属传染病。,2019/3/27,3,相关概念 毒血症状(Toxemic Symptoms)：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。 菌血症(Bacteremia)：指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无或仅有轻微的毒血症状。,2019/3/27,4,全身炎症反应综合症 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者： 1、体温38或90次/分； 3、呼吸20次/分， 或CO2分压12109/L或未成熟细胞10%,2019/3/27,5,全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性:细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等 非感染性:创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。,2019/3/27,6,2019/3/27,7,病原学 （Etiology）,2019/3/27,8,（一）分类 G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 G- (3540%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状 芽胞杆菌及消化链球菌 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 其他(5%): 李斯特杆菌,2019/3/27,9,（二） 主要病原体 1、 致病菌：指毒力较强的细菌，发生在平素身体健康的人，在皮肤、粘膜破损后侵入人体，引起发病。 常见的细菌有： 葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌。治疗较难 链球菌：常见，治疗容易。,2019/3/27,10,2、条件致病菌： 指毒力较弱的细菌，平时就存在于人体的皮肤、粘膜或肠腔内。 此类患者多原有基础病，或长期使用激素、广谱抗菌药物等。在人体抵抗力降低的条件下侵入人体，引起发病。 G-杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌,2019/3/27,11,2019/3/27,12,3、真菌： 念珠菌、隐球菌 4、厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌。 厌氧菌常混于其它细菌感染所造成的厌氧环境中。在血培养阴性,抗菌治疗无效的发热患者中, 60%以上是厌氧菌引起的。,2019/3/27,13,5、复数菌：在同一血培养检到两种或两种以上的致病菌，或在72小时以内从同一病人不同血培养标本中检到两种或两种以上的致病菌。 6、L型细菌： 是缺失了细胞壁的G+和G-细菌。 一般生长困难，在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长。 多见于金葡菌，表葡菌次之。,2019/3/27,14,（三）败血症病原学种类的一般规律 致病菌的种类因不同年龄、性别、入侵途径与原发疾病、免疫防御功能、感染场所而有一定差别。 年龄 小儿：肺炎球菌、沙门菌、溶链 成人：肠杆菌、肠球菌、厌氧菌 性别女大肠杆菌,2019/3/27,15,入侵途径与原发疾病 葡萄球菌：静脉导管、皮肤、伤口、呼吸道 肺炎球菌：呼吸道 大肠杆菌：泌尿道、肠道、胆道 真菌：肺部、肠道 免疫防御功能机会性感染,2019/3/27,16,（四）病原菌群及其耐药性变迁,“三十年河东，四十年河西”,2019/3/27,17,2060年 G+球菌为主（链球菌和葡萄球菌） 7080年代 G-杆菌为主（铜绿假单胞菌 ） 90年代开始 G+球菌再度出现（MRSA、MRSE和肠球菌 ）,2019/3/27,18,近年来临床上发现的主要耐药细菌,耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多 耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播 出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现； 产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异 产染色体介导I型酶的革兰阴性菌(Ampc+株) 非发酵菌群 多重耐药结核杆菌感染,2019/3/27,19,发病机制 （ PATHOGENESIS ）,2019/3/27,20,病原菌因素,细菌的毒力与数量 毒力内毒素，外毒素，抗吞噬作用 数量病原体的致病能力与数量成正比。,2019/3/27,21, G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 肠毒素: 肠毒素F可致TSS。,2019/3/27,22,A. S.aureus under light microscopy, gram staining,B. S. aureus under electron microscopy.,2019/3/27,23,G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克,2019/3/27,24,A. E. coli under light microscopy, gram staining,B. E.coli under electron microscopy.,2019/3/27,25,绿脓杆菌：能产生多种致病物质，其毒力最大。如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。 肺炎球菌：主要依赖其荚膜的抗吞噬作用；尚可产生溶血毒素和神经氨酸酶。 肺炎杆菌：亦具有荚膜，有抗吞噬作用和抗体液中杀菌物质的作用。,2019/3/27,26,机体因素,1)中性粒细胞减少 ：当中性粒细胞0.5109/L以下时如急性白血病，骨髓移植后，恶性肿瘤患者化疗后，再生障碍性贫血以及干扰素治疗等。 2)某些药物的应用 ：(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3)某些基础病 ：(肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病)，同时存在二种或二种以上原发疾病时，发生败血症的危险性将明显增加。,2019/3/27,27,4)局部屏障防御功能破坏 静脉导管的留置（静脉导管置72小时以上者局部可发生静脉炎，引起葡萄球菌败血症；或动脉内导管）； 气管切开、人工呼吸器的应用（不动杆菌、沙雷菌属等革兰阴性菌败血症） ； 烧伤创面； 各种插管检查，如各种内窥镜检查、插管造影、导尿管 留置（大肠杆菌、绿脓杆菌败血症）；内引流管的安置 等,2019/3/27,28,2019/3/27,29,病理改变 （PATHOLOGY）,2019/3/27,30,重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏 死迁徙性病灶 渗出性浆膜腔炎症 广泛的血管内皮损伤 单核巨噬细胞系统的增生,2019/3/27,31,临床表现 （CLINICAL MANIFESTATIONS）,2019/3/27,32,共同表现 不同致病菌败血症特点,2019/3/27,33,潜伏期 除致病菌引起的败血症可以追寻到外伤、手术、挤压疖疮等诱因外，条件致病菌引起的败血症大多无明确潜伏期。,2019/3/27,34,共同表现,2019/3/27,35,1，毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4).心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,2019/3/27,36,可有严重的毒血症症状,过高热或体温不升（40.5 or 36 ） 中毒性脑病 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 中毒性肠麻痹 感染性休克等,2019/3/27,37,2，皮肤损害（Skin lesions ） 瘀点多见，分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，为数常不多； 荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见； 坏死性皮疹可见于绿脓杆菌败血症。,2019/3/27,38,3，关节症状（Joint involvement ） 主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症。 其机理为变态反应。,2019/3/27,39,4，肝脾肿大（ Hepatosplenomegaly ） 轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝 肿大可显著、伴明显压痛，并可出现黄疸。,2019/3/27,40,5，迁徙性损害（Metastasis ） 由细菌栓子播散至身体其他部分布引起。 多见于化脓球菌（尤其是金葡菌）、厌氧菌等所致的败血症。 常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节脓肿、骨髓炎、心包炎等。,2019/3/27,41,Acute endocarditis due to S. aureus Showing virtually complete destruction of mitral valve,2019/3/27,42,6.原发病灶Primary infection 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,2019/3/27,43,不同败血症的临床特点,2019/3/27,44,1，金葡菌败血症 医院外感染的金葡菌败血症， 病前一般情况良好，男性青年。原发灶为皮肤及外科伤口感染。急起发病，寒战高热，皮疹，关节症状等。易发生迁徙性损害。,2019/3/27,45,医院内感染的金葡菌败血症，多见于长期留置输液管，大手术后患者和老年人。从口腔膜和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下者。医院内感染的金葡菌往往系多重耐药株。治疗极为困难。,2019/3/27,46,2，表皮葡萄球菌（表葡菌）败血症,占败血症的1015。 院内感染者多； 常见于体内留置异物后； 耐药情况重，有MRSE；以医院内感染者为多。,2019/3/27,47,3，革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情况多较差，多数为女性，老年，有免疫防御功能缺陷的原发病，以院内感染者较多。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。 临床表现：原有疾病的基础上，突然出现原因不明的高热，寒战，大汗部分病人可有双峰热、少数病人可有体温不升；迁徙性病灶较少见；意识障碍和休克（约40%发生感染性休克）多见。严重者可出现多脏器功能衰竭、DIC等。,2019/3/27,48,G+和G-败血症的区别,2019/3/27,49,4，肠球菌败血症,近年发病率增高，占院内感染败血症的10； 入侵途径：泌尿生殖道； 易发生于消化道肿瘤和腹腔感染者； 对各种抗菌药物耐药； 易并发心内膜炎。,2019/3/27,50,5，厌氧菌败血症,占败血症的720； 主要为内源性感染； 原发病灶多为肠道、胆道，其次为产道感染，少数为褥疮、溃疡等； 多发生于免疫功能低下者及慢性病者，如动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡及新生儿； 分泌物有腐臭味，贫血；,2019/3/27,51,临床表现与G败血症相似，有自身特点。 高胆红素血症、血清胆红素高出正常的10倍以上，黄疸发生率1040 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿 易并发肺炎 婴幼儿发生率尤高 主要致病菌为脆弱类杆菌，多为混合感染。,2019/3/27,52,6，真菌败血症 l 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗，以及静脉插管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者 l以白念珠菌为最多见，多数伴细菌感染。 l病程进展缓慢，临床毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，部分病例仅在尸检时发现。真菌败血症多数为播散型，病变累及心内膜、肝、脾、肺等。 l真菌培养可以确诊。,2019/3/27,53,7、L菌败血症,发热不易控制； WBC总数不高，但有核左移现象，中性粒细胞浆见空泡、中毒颗粒等中毒退行变； 易伴发间质性肺炎，可作为诊断线索； L菌对作用于蛋白质合成的抗菌药物较敏感，对作用于细胞壁的抗菌药物不敏感。,2019/3/27,54,（四）特殊类型的败血症 1，新生儿败血症 2，老年人败血症 3，烧伤后败血症 4，医院内感染败血症,2019/3/27,55,五、实验室检查 （一）血象 1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症，但N仍增高。,2019/3/27,56,（二）病原学检查血培养 原则：“一先四多”即用抗菌药物之前、多量（10ml）、多部位（血、局部脓液）、多种培养基、多次,2019/3/27,57,（三）其他检查 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌； 2).出现脏器损害时，行相关检查； 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,2019/3/27,58,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 l有败血症的可能：凡原因不明的急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时； l可能性较大：新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶； l临床诊断可基本成立：出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等； l确诊依据:血培养（和骨髓培养）阳性 详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。,2019/3/27,59,（二）鉴别诊断 1、变应性亚败血症 2、伤寒 3、粟粒性结核 4、恶性组织细胞病 5、其他,2019/3/27,60,预 后,预后差相关因素： 1、致病菌：病原菌耐药 2、机体状况：年龄过大过小、严重基础病 3、病情表现：医源性感染、昏迷、休克、心内膜炎、DIC、体温过高过低、病灶不能彻底清除、WBC过高过低、中性粒细胞核左移或出现中毒颗粒超过50 4、诊断是否及时,2019/3/27,61,治 疗 （TREATMENT）,2019/3/27,62,治疗原则： 消灭病原体 注意局部病灶及原发病的处理 提高机体抵抗力 积极抢救感染性休克,2019/3/27,63,（一）支持治疗,卧床休息 加强护理 补充营养 维持水电平衡。,2019/3/27,64,（二）病原治疗,正确使用抗菌药物是关键-使用抗菌药物注意事项 早期、足量、杀菌剂为主； 起协同作用的两种药物联合使用，至少一种静脉给药； 疗程宜长，应于症状改善、体温平稳后继续治疗710天或连续23次血培养阴性方可停药。一般疗程3周左右，并发心内膜炎者不少于6周； 密切观察治疗后反应，根据培养及药敏调整治疗方案。 病程中测定患者的血清杀菌稀释度，需达1：8以上以保证在组织体液中达到药物的有效杀菌水平。,2019/3/27