原发性免疫缺陷性疾病（pid）（primaryimmunodeficiencydiseases）课件

原发性免疫缺陷性疾病 （PID） (primary immunodeficiency diseases),苏州大学附属儿童医院肾脏科 程江,大纲要求,了解原发性免疫缺陷病的分类 熟悉原发性免疫缺陷病的临床特点，实验室检查 熟悉原发性免疫缺陷病的治疗原则 掌握原发性免疫缺陷病的诊断步骤和方法 分别介绍：婴儿暂时性低丙种球蛋白血症、IgA缺乏病、胸腺发育不全综合症、严重联合免疫缺陷病,英文单词,Primary immunodeficency disease 原发性免疫缺陷病 Combined immunodeficiency disease 联合免疫缺陷病,概 念,免疫是机体的生理性保护机制 其本质是识别自身、排除异己,特异性免疫,非特异性免疫,细胞免疫（胸腺、T细胞、细胞因子）,体液免疫（骨髓、淋巴结、B细胞、免疫球蛋白）,吞噬作用（大单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞）,补体系统（C1-9,补体激活后具有放大特异性细胞 免疫、体液免疫以及吞噬作用）,免疫细胞的种类和发育(图),免疫缺陷病：免疫系统的器官、细胞和分子等构成成分存在缺陷，免疫答应发生障碍，引起机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合症。 原发性免疫缺陷病 PID 继发性免疫缺陷病 SID(免疫功能低下) 获得性免疫缺陷综合征 AIDS,病因和发病机制,可能多因素所致 遗传因素 宫内感染（风疹病毒、巨细胞病毒）,一个基因突变,一个蛋白质（酶）缺失,一种原发性免疫缺陷病,分类和发病率,特异性 抗体缺陷病 50 细胞免疫缺陷病 10 抗体和细胞免疫联合缺陷 20 非特异性 吞噬细胞缺陷 18 补体缺陷 2,1952年发现首例，X连锁无丙种球蛋白血症 （XLA） 2002年发现120个病种 总发病率1:10000,三、分类和发病率,抗体缺陷,可能是B细胞本身的发育障碍 也可能是缺陷的Th细胞不能向B细胞提供协同信号所致 主要见化脓性感染 1.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA） 2.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 3. IgA缺陷,XLA,IgM、IgG、IgA均明显下降或缺如 外周血B细胞极少或缺如 淋巴器官生发中心缺如 T细胞数量和功能正常 btk基因突变为其病因 易发化脓性和肠道感染,婴儿暂时性低丙种球蛋白血症,不能及时产生IgG，推迟到生后918个月才开始出现（正常为3个月），至24岁其含量才达到正常水平 自限性疾病，预后良好 易患皮肤、肺部、脑膜和上呼吸道感染 血清IgG，IgA，IgM总量4g/L， IgG2.5 g/L 淋巴结内有正常的滤泡和生发中心，有浆细胞存在（与XLA鉴别）,IgA缺陷,血清IgA0.05g/L和分泌型IgA缺乏 白种人群发病率1:700，可无症状，个别病例的IgA含量能自发的转为正常，大多数能活到壮年或老年 反复呼吸道感染（胃肠道、泌尿道），自身免疫疾病（SLE，类风关），过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎） 禁忌输血和血制品，以免病人产生IgA抗体，引起严重过敏反应。,T细胞缺陷,细胞免疫缺陷患儿的感染和其它问题比抗体缺陷者更加严重 胸腺发育不全,胸腺发育不全（DA）,基因缺陷导致胸腺（常伴甲状旁腺）发育不全或不发育，部分缺失者称为不全性胸腺发育不全。 面部异常（人中短，眼距宽，下颔骨发育不良) 心脏畸形（大血管异常，房缺，室缺） 低钙抽搐，颚裂 受未经辐射的全血后易发生移植物抗宿主反应（graft versus host，GVHR） T细胞减少，血清Ig水平往往不低,联合免疫缺陷,联合免疫缺陷兼有细胞免疫和抗体免疫缺陷，不少病例主要是T细胞缺陷，并由此引起B细胞产生抗体的功能低下 婴儿期致死性感染,严重联合免疫缺陷病（SCID）,外周血T和B细胞计数均明显下降 出生后数月感染频繁（中耳炎、肺炎、败血症、腹泻、皮肤感染、白色念珠菌病、卡氏肺囊虫病、全身性疫苗病） 缺乏排斥非已组织的能力，GVHR高危状态 未经治疗常于1岁内夭折 血清Ig水平较低或缺如，几无细胞免疫功能、淋巴细胞1.2109/L,PID的共同的临床表现,反复感染 易患肿瘤和自身性疾病 多数有明显的家族史,PID的共同的临床表现,1. 感染：反复、严重、持久 年龄：T细胞缺陷（生后不久），抗体缺 陷（612月） 部位：呼吸道最常见，胃肠道，皮肤，全身 病原体：T细胞（病毒、结核菌、沙门氏菌、原虫、真菌） 抗体（化脓性感染） 过程：反复、迁延；杀菌剂，量大、疗程长。 2. 肿瘤：尤是淋巴系统肿瘤，较正常高100倍，淋巴瘤最常见 3. 自身免疫性疾病：溶贫，ITP，SLE，血管炎，皮肌炎， I型糖尿病、甲低，关节炎,PID诊断,1.病史： 过去史（感染史、接种史、输血、GVHR） 家族史（家系、过敏史、自身免疫病、肿瘤） 2.体检：体重、发育、营养状况、贫血、 肝脾、淋巴结,实验室检查： 初筛，进一步，特殊检查,B细胞检查： 血清Ig测定： IgG, IgM, IgA, IgE； IgG亚类 总Ig4g/L或IgG2 g/L提示抗体 缺陷 抗体检测： IgM类：抗A和抗B同族凝聚素，1:4异常 IgG类：ASO50u，嗜异凝集素1:10 SIgA水平（唾液、泪、胃液）,T细胞检测： 1.外周血淋巴细胞绝对计数：80为T细胞 1.5109/L 可确诊 2.胸部X线：胸腺影 3.皮肤迟发过敏反应（DCH）：代表TH1细胞功能 OT或PPD，5种以上抗原皮试 T细胞缺陷反应呈阴性或减弱 4.T细胞及其亚群数量的检测：CD3,CD4,CD8 5.T细胞功能检测：淋巴细胞转化试验，混合淋巴细胞培养 淋巴因子测定（IL2，IL-4,IFN）,吞噬作用检测： 外周血粒细胞检测计数1.0109/L 硝基四唑氮兰还原试验（NBT试验） 补体检测： C3含量测定，CH50测定 基因检测,其它： X线 骨髓检查 淋巴结活检 血ADA、PNA测定,治疗,保护性隔离，抗生素应用 替代治疗 免疫重建 基因治疗,治疗,一般治疗： 预防和治疗感染 抗生素：药敏、杀菌剂、量大、长疗程 遗传咨询、产前筛查,T细胞缺陷,不宜输血，防GVRH（辐照后血）,禁种活疫苗（防严重疫苗性感染）,IgA缺陷病,禁输血，输自身储存血,替代治疗 1. 静脉注射丙种球蛋白IVIG（低IgG血症） 每月一次，终身 2. 高效价免疫血清球蛋白（SIG） 3. 血浆：20ml/kg，2岁为10ml/kg，4W一次， 专一供血者。 4. 其它：细胞因子，酶替代,免疫重建 1.干细胞移植： 骨髓移植：BMT （同种异体同型合子，同种异体半合子，无关供体） 胎肝移植：目前少用 脐血干细胞移植 2. 胸腺移植：1/10发生淋巴瘤，目前少用,基因治疗 将正常的