败血症临床医学医药卫生专业资料课件

1,败 血 症 (septicemia),2,一、概念 败血症是由病原菌侵入血液循环中生长繁殖，并产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性疾病。 主要临床特征为：急性起病、畏寒寒战、高热，毒血症症状；以及皮疹、关节痛、肝脾肿大等；部分病人有迁徙性病灶,严重者有感染性休克和中毒性脑病等并发症。血培养常培养出细菌。 本病属感染性疾病，不属传染病。,3,相关概念 毒血症状(Toxemic Symptoms)：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。 菌血症(Bacteremia)：指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无或仅有轻微的毒血症状。,4,全身炎症反应综合症(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者： 1、体温38或90次/分； 3、呼吸20次/分， 或CO2分压12109/L，10%，,5,全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性: 细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等 败血症 非感染性: 创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。,6,7,感染性休克：败血症发展至休克（BP90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。 多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个 以上器官的功能衰竭。,8,菌血症 败血症 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS),轻 严重 危及生命 几乎不可逆转,9,病原学,10, 分类 败血症的病因绝大多数为细菌， 其次为真菌， 偶可为支原体。,11,需氧菌 92%： G+（葡、链、肠） G-(大肠、铜绿、阴沟肠、克雷伯） 厌氧菌 5-7%： 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌 及消化链球菌 真菌 4.5-9%：念珠菌、曲菌、隐球菌 其他(5%): 李斯特杆菌,12, 主要病原体 1、 致病菌：指毒力较强的细菌，发生在平素身体健康的人，在皮肤、粘膜破损后侵入人体，引起发病。 常见的细菌有： 葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、 表面白色葡萄球菌 治疗较难 链球菌：常见，治疗容易。,13,2、条件致病菌： 指毒力较弱的细菌，平时就存在于人体的皮肤、粘膜或肠腔内。 此类患者多原有基础病，或长期使用激素、广谱抗菌药物等。在人体抵抗力降低的条件下侵入人体，引起发病。 G-杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌,14,3、真菌： 白色念珠菌、隐球菌 4、厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌。 厌氧菌常混于其它细菌感染所造成的厌氧环境中。在血培养阴性,抗菌治疗无效的发热患者中, 60%以上是厌氧菌引起的。 5、复数菌：在同一血培养检到两种或两种以上的致病菌，或在72小时以内从同一病人不同血培养标本中检到两种或两种以上的致病菌。,15,6、L型细菌： 是缺失了细胞壁的G+和G-细菌。 一般生长困难，在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长。 多见于金葡菌，表葡菌次之。 临床特点： 1、慢性、反复发作的长期不规则发热， 2、在使用作用于细胞壁的抗生素后，体温一度下降而再升 3、常伴发间质性肺炎 4、白细胞总数及中性粒细胞增加，或总数不高但中性粒细胞有核左移及胞浆中毒颗粒,16,（三）败血症病原学种类的一般规律 致病菌的种类因不同年龄、性别、入侵途径与原发疾病、免疫防御功能、感染场所而有一定差别。 年龄 小儿：肺炎球菌、沙门菌、溶链 成人：肠杆菌、肠球菌、厌氧菌 性别女大肠杆菌,17,致病菌的变迁,时期 变化 抗生素问世前 G+占绝对优势（85%） 70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要 自80年代以来 G+渐上升又超过G-,18,病原菌群及耐药性变迁 G+球菌：金葡菌取代肺炎球菌成为主要病原菌 G-杆菌：肺炎杆菌、假单孢菌、阴沟杆菌、不动杆菌逐步增多 医院外感染有所下降，医院内感染逐年升高 不致病或弱毒力条件致病菌明显增加,19,耐药性： 高度耐药的多重耐药阳性球菌 金葡菌80100耐青霉素 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)， 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)和 甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌， 后二种又称为凝固酶阴性葡萄球菌 （MRCNS),20,耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播 出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现； 产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异 产染色体介导I型酶的革兰阴性菌(Ampc+株) 非发酵菌群 多重耐药结核杆菌感染,21,血管内装置相关感染 导管相关性血液感染CR-BSI CNS、肠球菌、念珠菌、金葡菌 血液系统疾病、恶性肿瘤、40以上面积的烧伤患者： CNS、大肠杆菌、真菌、厌氧菌 重型肝炎、肝硬化失代偿期： 大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、肠球菌 下呼吸道感染：肺炎球菌 免疫抑制剂、广谱抗菌药： 肠杆菌科细菌、不动杆菌、肠球菌、真菌,22,入侵途径与原发疾病 葡萄球菌：静脉导管、皮肤、伤口、呼吸道 肺炎球菌：呼吸道 大肠杆菌：泌尿道、肠道、胆道 真菌：肺部、肠道 免疫防御功能机会性感染,23,发病机制,24,1.人体免疫功能： 健康者-短暂的菌血症 免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的丧失）-诱发败血症。 中性粒细胞缺乏或减少：当中性粒细胞降至0.5109/L以下时如急性白血病，骨髓移植后，恶性肿瘤患者化疗后，再生障碍性贫血以及干扰素治疗等 某些药物的应用长期应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、放射治疗、细胞毒类药物。,25,有创性检查和治疗（局部屏障防御功能破坏）。 静脉导管的留置（静脉导管置72小时以上者局部可发生静脉炎，引起葡萄球菌败血症；或动脉内导管）， 气管切开、人工呼吸器的应用（不动杆菌、沙雷菌属等革兰阴性菌败血症） ； 烧伤创面； 各种插管检查，如各种内窥镜检查、插管造影、导尿管留置（大肠杆菌、绿脓杆菌败血症）；内引流管的安置等 大手术,26,严重的原发疾病 如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等。 同时存在二种或二种以上原发疾病时，发生败血症的危险性将明显增加。,27,住院时间越长，医院床位数越多，是导致院内CNS败血症发生的基本条件之一 免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广谱抗生素真菌败血症显著增加的主要原因 60岁以上老龄人口好发人群：生理屏障、免疫系统功能、多器官功能衰竭、慢性基础病,28,2，细菌的毒力与数量 毒力内毒素，外毒素，抗吞噬作用 数量病原体的致病能力与数量成正比。,29,G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害（烫伤样皮疹和剥脱性皮炎）。 肠毒素: 肠毒素F可致TSS。,30,A. S.aureus under light microscopy, gram staining,B. S. aureus under electron microscopy.,31,G-(以大肠杆菌为例):释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克,常导致微循环障碍、感染性休克等。,32,A. E. coli under light microscopy, gram staining,B. E.coli under electron microscopy.,33,l绿脓杆菌：能产生多种致病物质，其毒力最大。如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等 引起肺、上皮及小血管坏死性损伤；外毒素A是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。 l肺炎球菌：主要依赖其荚膜的抗吞噬作用；尚可产生溶血毒素和神经氨酸酶。 l肺炎杆菌：亦具有荚膜，有抗吞噬作用和抗体液中杀菌物质的作用。,34,病原菌感染所致脓毒血症最终是经释放炎症介质，导致发热、低血压、器官血液灌流减少，潜在的并发症。,35,病理改变,36,重要脏器组织细胞变性、坏死和组织变性； 迁徙性感染病灶； 浆膜腔渗出性炎症； 毛细血管损害出血； 单核巨噬细胞增生性反应，肝脾肿大、LN.肿大； 并发心内膜炎、脑膜炎； 真菌性败血症：散布在正常组织中仅见于显微镜下的细小脓肿,37,临床表现,38,潜伏期 除致病菌引起的败血症可以追寻到外伤、手术、挤压疖疮等诱因外，条件致病菌引起的败血症大多无明确潜伏期。 院内感染,39,败血症的共同临床表现 1.毒血症症状 . 2.皮肤损害 . 3.关节症状 . 4.肝、脾肿大 . 5.迁徙病灶 . 6.原发病灶 .,40,1，毒血症症状,1).起病大多急骤：突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 ； 出汗，但出汗后症状不缓解。 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,41,可有严重的毒血症症状 过高热或体温不升（40.5 or 36） 中毒性脑病 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 中毒性肠麻痹 感染性休克等,42,2，皮疹 瘀点多见，全身均可分布， 分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，为数常不多； 荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见； 坏死性皮疹可见于绿脓杆菌败血症。,43,3，关节症状 表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症。其机理为变态反应。 4，肝脾肿大 轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝肿大可显著、伴明显压痛，并可出现黄疸。,44,5，迁徙性损害 由细菌栓子播散至身体其他部分（所有器官均可累及）引起。 多见于化脓球菌（尤其是金葡菌）、厌氧菌等所致的败血症。 自第二周开始出现，常见者有皮下脓肿（腰背及四肢的皮下或深部软组织内）、肺脓肿、关节脓肿、骨髓炎、心包炎等。 急性、亚急性心内膜炎，伴心脏扩大、心衰、血管栓塞症状（少数金葡菌、溶链、肠球菌、假单胞菌属、厌氧菌）,45,6.原发感染病灶 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。 皮肤化脓性感染； 烧伤； 呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖 系统感染； 开放性创伤和感染,46, 不同败血症的临床特点 革兰阳性细菌败血症 1，金葡菌败血症 医院外感染的金葡菌败血症， 病前一般情况良好，男性青年。原发灶为皮肤及外科伤口感染。急起发病，寒战高热，皮疹，关节症状等。易发生迁徙性损害。,47,医院内感染的金葡菌败血症 多见于长期留置输液管，大手术后患者和老年人。 从口腔膜和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下者。 医院内感染的金葡菌往往系多元性耐药株。治疗极为困难。,48,2，表皮葡萄球菌（表葡菌）败血症 以医院内感染者为多。 常见于体内异物留置，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等。 表葡菌耐药情况严重。,49,3，革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情况多较差，有免疫防御功能缺陷的原发病； 多数为女性，老年； 以院内感染者较多； 致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。大肠杆菌、铜绿、克雷伯杆菌。,50,G-临床表现： 原有疾病的基础上，突然出现原因不明的高热，寒战，大汗； 部分病人可有双峰热、少数病人可有体温不升； 迁徙性病灶较少见； 意识障碍和休克（约40%发生感染性休克）多见。 严重者可出现多脏器功能衰竭、DIC等。,51,G+和G-败血症的区别,52,4，肠球菌败血症 易发生于消化道肿瘤和腹腔感染病人。 泌尿生殖道是常见的入侵途径。 易合并心内膜炎。 对各种抗菌药耐药。,53,5，厌氧菌败血症 厌氧菌占败血症致病菌的6%16%。 主要致病菌为脆弱类杆菌。 大多为医院内感染。 患者多有较严重的基础病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等。 入侵途径以肠道，胆道，产道以及褥疮为主。,54,厌氧菌败血症,临床表现特点 高胆红素血症。血清总胆红素高出正常数的10倍以上。黄疸发生率10%-40%，甚至更高。 易并发血栓性静脉炎（产气夹膜杆菌）和迁徙性脓肿。 易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高。,55,6，真菌败血症 l 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗，以及静脉插管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者 l以白念珠菌为最多见，多数伴细菌感染。 l病程进展缓慢，临床毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，部分病例仅在尸检时发现。 真菌败血症多数为播散型，病变累及心内膜、肝、脾、肺等。 l真菌培养可以确诊。,56, 特殊类型的败血症 1，新生儿败血症：精神萎靡，反应差；食欲减退、呕吐、黄疸；皮肤青紫、苍白；呼吸节律增快和呼吸困难；20以上合并CNS感染；发热不能作为依据。生产史母亲基本状况临床表现细菌培养（大肠、链、金葡）,57,2，老年人败血症:G-,肺部感染多见；金葡、铜绿,褥疮 3，烧伤后败血症：烧伤后36h，金葡、铜绿、大肠、真菌,58,实验室检查,59,（一）血常规,1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症,但N仍增高。,60,（二）病原学检查血培养 原则：“一先四多”： 用抗菌药物之前（寒战、高热时）； 多量（10ml，婴幼儿5ml） 多部位（血、局部脓液） 多种培养基 多次。 1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。（厌氧菌、真菌、L菌） 3).药敏试验,61,（三）其他检查 1）鲎溶解物试验（LLT）G-,是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。但不能鉴别为何种病原菌。 2）X线检查（化脓性关节炎及骨髓炎）。 3）心脏超声（若疑有心内膜炎时）。,62,诊断,63,l败血症？：凡原因不明的急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时。 l高度怀疑败血症可能性较大：新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。 l确诊依据:血培养（和骨髓培养）阳性 详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。,64,鉴别诊断,65,1、变应性亚败血症-成人still病：培养（），抗菌药无效，非甾体类药物缓解症状 2、伤寒 3、恶性组织细胞病：长期高热、肝脾LN肿大；进行性衰竭，全血细胞减少（较晚）（骨髓） 4、白血病等血液系统恶性疾病：近半数以合并感染就诊，发热、瘀点、肝脾肿大（骨髓） 5、病毒性感染：与G-败血症鉴别，WBC、N偏低、L比例相对升高，血培养（-） 6、结缔组织病：女性好发，毒血症状轻（自身抗体、病理）,66,预后,67,西方发达国家死亡率约10%-25% 国内7%-22%（30-40%） G-败血症病死率因原有疾病性质和程度、细菌侵入途径、败血症严重程度、有无并发症而有较大差异，休克发生率可50%，病死率20-60% 葡萄球菌败血症由于耐药性和并发症的差异而有不同,68,治疗,1.抗菌治疗 (most important) 2.治疗局部感染病灶及原发灶 3.对症和支持治疗 4.其他,69,治疗原则：基础对症病原 消灭病原体 注意局部病灶及原发病的处理 提高机体抵抗力 积极抢救感染性休克,70,1.抗菌治疗 抗菌药物使用原则 及时（尽快） 有效（药敏经验药理） 足量（剂量疗程） 联合用药（繁殖期杀菌药+静止期杀菌药） 繁：青、头孢 静：氨、多粘菌素类 快效抑菌：四环素、大还 慢效抑菌：磺胺,71,正确使用抗菌药物是关键- 早期、足量、杀菌剂为主； 起协同作用的两种药物联合使用，至少一种静脉给药； 疗程宜长，应于症状改善、体温平稳后继续治疗710天或连续23次血培养阴性方可停药。一般疗程3周左右，并发心内膜炎者不少于6周； 密切观察治疗后反应，根据培养及药敏调整治疗方案。 病程中测定患者的血清杀菌稀释度，需达1：8以上以保证在组织体液中达到药物的有效杀菌水平。,72,品种选择 病原种类及药敏结果 给药剂量 抗菌药物治疗剂量范围给药 重症感染、药物不易达到的部位感染，抗菌药物剂量治疗剂量高限-较大 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则 半衰期短的，青霉素、头孢菌素、其他内酰胺类、红霉素、克林霉素，一日多次 氟喹诺酮类、氨基糖苷类，一日一次，重症感染除外,73,联合用药,74,75,76,2. 具体选用方案 1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 3代头孢氨基糖甙 抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林） 万古头孢他啶（免疫功能低下）,77,2.金葡菌： 耐药严重（青霉素95%、头孢唑林3040、苯唑西林50、MRSA) aPNC敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑PNC 苯唑西林利福平 或头孢唑林利福平 cMRSA、MRSE：万古霉素 万古霉素氨基糖甙 万古霉素磷霉素 万古霉素利福平,78,耐甲氧西林葡萄球菌感染 1961年英国的Jevons报告了第一例MRSA。 近年来国内外MRSA迅速增加，已达金葡菌的20%50%。 综合性大医院高达80%以上。 美国1975年，182所医院调查，MRSA仅占金葡菌的2.4%，1991年已占金葡菌的24.8% 欧洲1993年1417所医院ICU分离的MRSA达60%。 日本某大学附属医院MRSA 达41%。 我国上海1978年5% 1988年24% 1996年72%。 我院1997年分离的MRSA 占63%。,79,MRSA的治疗 糖肽类抗生素首选 1） 万古霉素或去甲万古霉素 注意事项 不宜作短时间、高浓度静脉给药。因万古霉素的杀菌作用具有时间依赖性，即血药浓度维持在MIC以上的时间愈长，杀菌疗效愈好；同时为了减轻其耳、肾毒性。 该药推荐将其每日剂量（12g）分为23次缓慢静脉滴注。有条件者应进行血药浓度的监测。 20mg/L为该药的安全浓度。,80,2） 替考拉宁： 适用于不能耐受万古霉素的患者。 首剂负荷量400mg静脉注射，然后给予维持量每日200mg静脉或肌肉注射； 严重感染时，应先每12h给予本品400mg3次，然后每日1次静脉或肌肉注射本品400mg作为维持量。,81,3）利奈唑胺（斯沃）-恶唑烷酮类的合成抗生素 需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：屎肠球菌(仅指耐万古霉素的菌株)、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的菌株)、无乳链球菌、肺炎链球菌(包括对多药耐药的菌株MDRSP)、化脓性链球菌 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染包括并发的菌血症 院内获得性肺炎由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株MDRSP*)引起的院内获得性肺炎 复杂性皮肤和皮肤软组织感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和皮肤软组织感染,82,替格环素(Tigecycline/Tygacil) 2010年FDA批准上市 广谱的抗菌活性，包括杀灭具有抗药性的细菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的活性。 TYGACIL被批准用于治疗复杂的成年人腹内感染(cIAI)和复杂的皮肤和皮肤结构感染(cSSSI),83,3、链球菌 A组溶血性链球菌：对青霉素敏感 可：PN，1代头孢，红，林可 B组溶血性链球菌：对青霉素敏感性略差 可： PN/1代头孢+氨基糖甙,84,4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案 : aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能,85,5、G杆菌败血症 耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 选用： 氯霉素、氨苄西林普遍耐药 哌拉西林或替卡西林氨基甙 3代头孢氨基甙 3代头孢喹诺酮 泰能,86,铜绿假单胞菌败血症 头孢/青氨基 内酰胺、氨基糖苷类利福平 亚安培南、喹诺酮氨基糖苷,87,超广谱-内酰胺酶细菌引起的感染 超广谱-内酰胺酶 （ Extended- spectrum -lactamases，ESBLs ）由质粒介导，从普通的-内酰胺酶（TEM-1、TEM-2HE SHV-1等）突变而来； 主要由肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）产生； 可水解青霉素类、第三代头孢菌素（头孢他啶、头 孢曲松、头孢帕肟酯、头孢噻肟等）和氨曲南等；,88,ESBLs的治疗 1、碳青霉烯