副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治课件

副癌综合征 恶性胸水及心包积液的诊治 宣汉县人民医院肿瘤科 廖小林,副癌综合征 Paraneoplastic Syndrome,定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致的症状或体征 原因： 肿瘤异位分泌激素（或激素样物质） 肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见） 约20%的肿瘤有副癌综合征 首发症状、复发的预示、治疗有效的提示,副癌综合征的常见表现,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征,最常见于肺癌，占此综合征的50% 以SCLC及支气管类癌多见 37%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌 临床表现：因两类原发病而不同,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现,由SCLC引起时 发展迅速，病情重，病程短 发展不到向心性肥胖、紫纹 以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主 有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预后差,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现,由其他肿瘤引起时 发展相对缓慢，病情轻，病程长 典型的Cushing综合征： 满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮 高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩 进行性营养不良、水肿、精神失常,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的治疗,治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮 抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽 对症治疗：,异位抗利尿激素分泌异常综合征,ADH分泌异常综合征（SIADH） 最常见于肺癌 315%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：腺癌 有此症状似乎：生存期长？,异位抗利尿激素分泌异常综合征 临床表现,低钠血症、水潴留 致：头痛、注意力记忆力下降、 肌肉痉挛、纳差、疲乏、 意识不清、幻觉、癫痫、昏迷 原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，尿钠增多,异位抗利尿激素分泌异常综合征 的治疗,治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 对症治疗： 补充高渗钠：3%NaCl静滴 限制水量摄入 利尿：呋塞米,高钙血症,原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位合成Vit D 鳞癌多见 肺癌多见，占肺癌的12.5% 其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤 同时伴低血磷,高钙血症的临床表现,有症状者少 症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、 多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱 意识模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、T宽、传导阻滞、心律失常,高钙血症的治疗,当血钙3.75mmol/L：水化、利尿（噻嗪类利尿药应禁用） 当血钙3.75mmol/L（高钙危象）： 扩充血容量，纠正脱水 加速尿钙排出：利尿 减少骨重吸收 治疗原发肿瘤,减少骨重吸收,降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，每6小时肌注或皮下注射1次 6h内可使血钙降低0.250.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用 帕米磷酸二钠：3.560mg，4.090mg 氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收,降钙素异位分泌,常见于SCLC，NSCLC少见 一般无明显症状 低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高 治疗原发肿瘤，补钙,类癌综合征,常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌 体内产生过多的5-羟色胺所致 表现：面部潮红、心动过速、血压升高、 呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、 顽固性腹泻 无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤,胸腔积液,胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态平衡状态 胸膜腔内液体形成过快 或者是吸收过缓 产生胸腔积液（胸水）,胸水产生的机制,脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收 产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸膜腔压约-5cmH2O，其流体静水压等于30-（-5）=35 吸收的压力：血浆胶体渗透压约34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度为34-5=29 结果：差为35-29=6,胸腔积液产生的机制,胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞,恶性胸腔积液,病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致 恶性肿瘤常见并发症之一 24%50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变 50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液 恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤（10%） 恶性胸腔积液一般增长迅速,恶性胸腔积液症状,多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、乏力、贫血等 1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液 2/3主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳,恶性胸腔积液症状,呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速度和肺功能有关 呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、气急、心悸、不能平卧等 大量胸腔积液：患侧卧位 胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射 咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致,恶性胸腔积液的体格检查,可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）,恶性胸腔积液的特点,多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分淡黄色 常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖 CA125常升高 根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高于血中的相应检查 1/3 2/3胸水中可能查到癌细胞,恶性胸腔积液的诊断方法,胸腔穿刺抽液细胞学检查，1/3 2/3 胸腔闭式引流取胸水检查 胸膜穿刺活检，46% 胸腔镜检查 ，95%可确诊,胸腔穿刺术,诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段 多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险 以胸腔穿刺后置管引流为宜 B超定位，选较低位置 紧贴下一肋骨上缘进针,胸腔内置管引流术,应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀 尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射 注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。夹管24小时后再放管排液 常用中心静脉导管，黏时采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞,胸腔内药物注射,抗癌，化学性炎症，粘连 局部浓度高，13mm 常用药物： 顺铂4060mg 卡铂100200mg 博莱霉素4560mg 丝裂霉素10mg 白介素100300wu等等,预 后,原发病不同，差异较大 出现恶性胸水的死亡率：1月50%，3月65%，6月82%，1年以上者仅生存1015% 中位生存期612月 肺癌出现恶性胸水后70%于36月内死亡,恶性胸水的疗效评价标准,CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，4周 PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，4周 NC（无变化）：未达到以上指标,恶性心包积液,快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏 3327例尸检5%心脏受侵：心包45%，心肌32%，两者22% 常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌25%，白血病、淋巴瘤、胃肠癌等 远比胸腹水凶险,恶性心包积液的症状,急性250ml，慢性1000ml 心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，放射痛 心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，血压下降，循环衰竭 压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑 体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等,恶性心包积液的检查,X线： 250ml难发现，500ml心影增大， 1000ml烧瓶状 CT： 3mm，10-20漏，20-30渗，40-50血性 B超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-1000ml， 25mm1000ml 少量50-100，中等量100-500，大量超过500,恶性心包积液的检查,血性占2/3 恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90% 送检量大，离心沉淀，送后抽出液 生化：蛋白高，LDH高，Ca125或CEA明显高,心包穿刺置管引流,B超定位，B超引导下穿刺 缓解症状迅速而显著 引流量：100ml/首次，500ml/次，因人而定 肝素封管 局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，