导致高血压cv风险增加的相关因素刘梅林

导致高血压CV风险增加的 相关因素 北京大学第一医院 老年内科 刘梅林 高血压导致靶器官损害 高血压病不仅仅是血压的升高 靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能障碍 脑小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR 药物数量 CVD 危险 高血压病程进展 ：10 50 yrs 心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡 高血压: 脂质代谢紊乱 糖代谢异常 血压调节异常 无心血管疾病 高血压前期 高血压 + 靶器官损害 高血压 + 临床疾病 Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 高血压治疗的困惑 虽然血压水平的控制越来越好，但到2020年，全球 心血管高危患者将达到6亿，是目前的两倍。 Based on The World Health Report 2003 and 2006 80%高血压患者合并多种危险因素 Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S Two 25% ThreeThree 22%22% FourFour 8%8% None 19% One 26% 男性 合并问题: 肥胖 糖代谢异常 高胰岛素血症 低HDL-C 高LDL-C 高TG 高尿酸 LVH Two 24% Four Four 12%12% ThreeThree 20%20% None 17% One 27% 女性 50% 50% 并存并存2 2种及以上的合并症种及以上的合并症 与CV风险相关的影响因素 血压升高程度 血压变异 血压节律变异 脉压 PWV 长期血压控制状况 治疗依从性 血压相关死亡率与血压水平显著相关 Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S 中风死亡冠心病死亡 0 1 4 64 128 256 Stroke Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI) Age at risk: 2 32 16 8 120140160180 Usual SBP, mmHg 8089 years 7079 years 6069 years 5059 years 0 1 4 64 128 256 IHD Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI) Age at risk: 2 32 16 8 120140160180 Usual SBP, mmHg 8089 years 7079 years 6069 years 5059 years 4049 years (N=958,074) 降压达标是高血压治疗的核心目标 BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003 SBP difference between randomized groups (mmHg)SBP difference between randomized groups (mmHg) 1.501.50 1.251.25 1.001.00 0.750.75 0.500.50 0.250.25 1.501.50 1.251.25 1.001.00 0.750.75 0.500.50 0.250.25 1.501.50 1.251.25 1.001.00 0.750.75 0.500.50 0.250.25 1.501.50 1.251.25 1.001.00 0.750.75 0.500.50 0.250.25 1.501.50 1.251.25 1.001.00 0.750.75 0.500.50 0.250.25 StrokeStrokeMajor CVDMajor CVDCHDCHD CVD deathCVD deathTotal mortalityTotal mortality -10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024 -10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024 Relative risk of outcome eventRelative risk of outcome event 测量方法不同、 诊断高血压的标准不同 方法 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 诊室血压14090 24小时动态 血 压 125-13080 白天血压130-13585 夜间血压12070 家庭自测血压130-13585 2007ESH/ESC 指南 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. 24小时动态血压 检测的临床意义 24小时血压控制情况 鉴别勺性和非勺性 识别“白大衣高血压” 按时相划分 瞬时血压变异 (beat-to-beat) 短时血压变异 (short-term reading-to- reading within 24h) 长时血压变异 (long-term or day-to-day) 血压变异 IDACO: 晨峰血压的预测价值 Li Y, et al. Hypertension 2010;55:1040-1048 全因死亡心血管事件 夜间-白天收缩压比值越大， 心血管事件和总体死亡率越高 Stolarz-Skrzypek K et al, Hypertension Research 2010; 33: 757766 ASCOT研究 随访期血压变异与CV 风险关系密切 StrokeCAD Visit-to-visit variability and maximum SBP are the strongest predictive factor for Stroke, independent of mean SBP Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905 VIM=variation independent of mean. 常见血压昼夜节律变异的分类 CLINICAL AND EXPERIMENTAL HYPERTENSION, 26:177189, 2004 血压节律变异分为非勺型血压(non-dippers)，夜间血压增高型 (extreme non-dippers)以及夜间血压过低型(Extreme-dipping) 非勺型血压以及夜间血压增高型血压患者心血管事件危险增加，与 卒中和心脏事件关系密切 夜间血压过低的患者心血管缺血事件增加，与非致死性缺血性卒中 和无症状性心肌缺血关系密切 降压治疗时应关注是否恢复血压正常节律 非勺型及夜间血压增高型患者 心血管事件增加 Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905 年龄 早发心血管病家族史 超重或肥胖 降压药物治疗方案 影响血压昼夜节律的因素 Chin J Epidemiol 2004; 25:710-714 Kao YT et al. Journal of Human Hypertension (2010), 17 24h脉压是多种CV风险的预测因子 Triantafyllidi H, et al., Am J Hypertens 2010;23:1265-72. 脉压升高与IMT显著相关 Wang KL, et al., Hypertension. 2010;55:799-805. 颈-股PWV增高 是高血压患者心血管事件的独立预测因子 PWV升高对15年全因死亡以及心血管死亡的影响 Triantafyllidi H, et al., Am J Hypertens 2010;23:1265-72. PWV升高与左室肥大和冠脉血流储备 显著相关 左室肥大CFR Brickman AM, et al., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569. 长期血压波动与 脑白质高信号容量显著相关 Group 1：平均血压低，血压波动小Group 2：平均血压低，血压波动大 Group 3：平均血压高，血压波动小Group 4：平均血压高，血压波动大 长期血压波动与 卒中的发生显著相关 Group 1：平均血压低，血压波动小Group 2：平均血压低，血压波动大 Group 3：平均血压高，血压波动小Group 4：平均血压高，血压波动大 Brickman AM, et al., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569. 糖尿病高血压患者 血压不达标的主要原因 基于2004-2005年对161,697名糖尿病患者的流行病学调查发现，依从性差是糖尿病 高血压患者血压不达标的三大主要原因之一。 121,206名糖尿病患者伴发高血压， 其中47%患者血压高于130/80mmHg Julie A Schmittdiel. et al. J Gen Intern Med 2008;23(5):588-94 依从性差未接受强 化治疗 接受强化治 疗仍不达标 糖尿病高血压患者依从性差 显著增加住院和死亡风险 Michael研究：依从性与糖尿病高血压患者住院和死亡相对风险比（OR） P. Michael Ho. et al. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41 住院风险死亡风险 对降压治疗依从性差 对降糖治疗依从性差 降压特点 改善血压变异 改善随访间血压变异 改善血压生理节律变异 减少PWV 用药依从性 氯沙坦降压数据 透析高血压患者，氯沙坦为基础治疗 显著降低患者血压变异 *P140mmHg 或DBP90mmHg)，比较使用 氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗，对患者24小时动态血压、血压变异、超 声心动图以及生化指标的影响。血压变异系数为患者每30分钟血压变化标准差与平均动脉压的比值。 氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异 动态收缩压变异系数(%) 氯沙坦 非RASI治疗组 * #* # 血压生理节律的影响因素 交感神经系统及RAS系统异常激活 血管壁病理性改变 肾脏日间排钠能力 降压治疗与血压节律的关系 -RAS抑制剂或RASI/HCTZ 有利于改善血压昼夜节律 Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004 动态血压曲线呈非勺型 风险比值比(OR) CCB单药ACEI/ARB单药 ACEI/ARB+利尿剂 P=0.01 vs. CCB单药治疗 P=0.011 vs. CCB单药治疗 高血压患者治疗后血压昼夜节律及影响因素的调查 P=0.030 vs. CCB单药治疗 包含利尿剂的其他联合 GENRES研究 Hiltunen. AJH; 2007 氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数（收缩压） 氯沙坦 氨氯地平 年龄疾病 耐受性* 既往降压 药使用量 BMI*WHR 血压节 律变异 P0.001 P0.001 P0.001 *该因素与降压疗效呈负相关。 Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势 Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004 勺型血压患者 n=11 P0.01P=NS P=NSP=NS Los/HCTZ与缬沙坦治疗24周对日间/夜间平均动脉压水平的影响 Los/HCTZ 50/12.5mg Valsartan 160mg 非勺型血压患者 n=21 降压特点 改善血压变异 减少PWV 用药依从性 氯沙坦高质量降压数据 脂联素水平与C反应蛋白水平 共同影响高血压患者PWV 高血压患者PWV与血浆CRP水平和脂联素水平直接相关 European Heart Journal (2007) 28, 11621169 IFG/IGT人群，氯沙坦为基础的治疗 促进脂联素分泌 一项纳入65例伴有IGT/IFG患者的随机、双盲、临床试验，随机分配至CCB组(n=32)或 氯沙坦组(n=33)后分别接受氯沙坦25-100mg或CCB治疗3个月。氯沙坦组患者血清脂联素 显著增加，而CCB治疗组较基线无改变。 氯沙坦或CCB为基础的治疗后血清脂联素水平较基线的改变（%，g/ml） 高分子量脂联素治疗后改变（%）血清脂联素水平治疗后改变（ g/ml） *P0.0001 CCB 氯沙坦 CCB 氯沙坦 Hypertens Res 2008; 31: 16111618 P0.01 伴有代谢综合征的高血压患者 氯沙坦治疗1年有效降低PWV Vintr Lek. 2010;56(8):880-3 降压治疗1年后的用药持续性 Bloom研究：不同降压药物治疗1年后患者持续用药比例（%） 噻嗪类 利尿剂 受体 阻滞剂 CCBACEI氯沙坦 Bloom. Clin Ther 1998;20:67181*氯沙坦组与ACEI组相比p0.007； 4年持续用药依从性 一项回顾性、纵向队列研究，共纳入15,175例高血压患者，随访4年评估用药依从性 。 Conlin研究：治疗至48月持续服用氯沙坦的患者比例显著高于其他药物组 Conlin et al. Clin Ther 2001;23:19992010* 与CCB、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂组比p0.03； 国外研究：科素亚具有降尿酸作用 Wurzner G，2001（瑞士） 科素亚亚 50mg/d 厄贝贝沙坦 150mg/d 47mmol/L 科素亚亚 50 mg/d 缬缬沙坦80mg/d Elliott WJ, et al. Clin Ther. 2001;23(8):1166-79 P0.05P0.05 Wurzner G, et al J Hypertens 2001;19(10):1855-60. Elliott WJ，2001（美国） 8mmol/L 治疗疗4周后血清尿酸自基线线的