对胆胰疾病诊疗的现状与展望课件

ERCP对胆胰疾病诊疗的现状与展望,河北以岭医院消化科首席专家 邢国璋,一.ERCP概况及临床应用价值 二、治疗性ERCP在胆胰管疾病中应 用现状与展望 三、ERCP的并发症及防治对策,一、 ERCP概况 概念.ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)即内镜下逆行胰胆管造影，是借助十二指肠镜，经内镜活检孔插入造影导管并进入乳头开口部、胆管或胰管内注入造影剂，作X线胆胰管造影。,ERCP优势？,口服造影剂约20240/0经肝脏排泄至胆汁，碘含量约0.3g0/0，经胆囊浓缩1020倍后X线下胆道方可显影；静脉注射造影剂900/0经肝脏排泄至胆汁，胆管内造影剂浓度约6.6g0/0，但如果血清胆红素超过68umol/L胆管显影率低于100/0。ERCP可直接向胆胰管注入65%非离子碘造影剂，因此可获得清晰的胆胰管影像。,ERCP,对胆胰疾病的诊断和治疗作用已越来越受到重视。虽然近年来 MRCP 和螺旋CT也能提供直观的胆胰影像信息 ，且具有无创、无痛苦、无并发症的优点 ，但就目前的影像清晰程度及诊断水平尚不及ERCP，同时它们最大的不足是不能在诊断的同时开展治疗，因而ERCP的治疗作用目前是无法替代的。,B超CT及ERCP检查结果n200(%),河北省ERCP诊疗胆胰管疾病现状,1968年美国乔治华盛顿大学McCune首次报告ERCP对胆胰管疾病的诊断。 1978年陈敏章及王仪生在国内首次报告ERCP的临床应用。 1984年我省也相继开展了ERCP的诊疗，据不完全统计，开展此项技术迄今为止全省已有26家医院开展了ERCP、EST、ERBD、EPBD、ENBD等多项诊断和治疗，有些科研项目在国内、国际上也属首创，并已取得可喜的成绩。 但目前仍然存在设备落后、器械更新缓慢、人才缺乏及发展不平衡的弱势。在学术方面，只重视形态学改变，而忽略功能的研究。只注重近期疗效，而忽略远期追踪。,分类,ERCP,诊断性ERCP,治疗性ERCP,ERCP,ERC,ERP,EST,ERBD ENBD,ERPD ENPD,诊断性ERCP适应证,梗阻性黄疸 胆总管结石、寄生虫 胆囊或胆管术后结石复发或残留者 胆胰管损伤 胆胰管畸形 胆管肿瘤、胰腺肿瘤 胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎或复发 性胰腺炎缓解期 原因不明 的上腹痛其他检查未明确者 总之凡属胆胰疾病及疑有胆胰疾病者皆为适应证。但除外急性非胆源性胰腺炎？,ERCP禁忌症,上消化道狭窄 心肺功能不全 食道静脉曲张 碘过敏者 非胆源性急性胰腺炎及慢性胰腺炎发作期 近期心脑血管疾患 凝血机制障碍近期服用抗血小板阿司匹林、华法林 非胆源性急性胰腺炎,二治疗性ERCP在胆胰管疾病中的应用现状与展望,ERCP 40年, 1970 . ERCP 用于临床 成功率：25% 90%95% 功能：诊断 治疗 胆 道 胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代PTCD及外科手术 ERCP,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术,胆道外科专家黄志强院士指出：当前胆道外科疾病的治疗形势是：1.约95%的胆囊结石切除术可施行LC。2. 约75%的胆总管结石和Oddi括约肌狭窄可经内镜括约肌切开和将胆管内结石取出。3.晚期的恶性胆管梗阻可用非手术置管引流。4.重症胆管炎和胆源性胰腺炎常需先行非手术插管引流，特别是对有器官功能衰竭表现者。5.肝内胆管结石时胆道镜技术是手术的组成部分。,ERCP治疗胆胰管病变的技术,ERCP（逆行胰胆管造影） EST（经内镜Oddi括约肌切开术） EPBD （经内镜乳头括约肌气囊扩张术） ENBD（经内镜鼻胆管引流术） ERBD（经内镜胆管内引流术） EMBE（内镜胆管金属支架放置术）,EST(endoscopic sphineterotomy)内镜下乳头括约肌切开术. 1983年 Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石（CBDS），开创了不用开刀，从口腔里取出胆总管结石的历史。,ERCP取石录像,EST适应症,原发性的胆总管结石、胆道术后残余结石或胆道术后复发性结石； 胆囊结石合并胆总管结石， EST后择期行LC，反复发作胆绞痛或者胆囊炎，胆囊结石反复发作的胰腺炎； 乳头括约肌良性狭窄，狭窄段不超过1.5cm； 重症胆道感染需急诊引流者； 恶性肿瘤致胆道梗阻行胆道内外引流前；,胆道蛔虫病； 胆肠吻合术后胆总管盲端综合征； 急性化脓性胆管炎； 胆源性胰腺炎； 特发性胰腺炎; 胆总管恶性梗阻； 胰管结石及胰腺分裂症； Oddi括约肌功能障碍。,EST禁忌症 除与ERCP相同外，目前还应警惕EST使用过滥的倾向：对年龄较轻的胆总管结石病例，尽量少行EST，如果结石较小（0.6cm），数量不多（5枚），可采用括约肌水囊扩张术清除结石。胆总管末端长度超过1.5cm的狭窄。胆管上段尤其是肝门部存在狭窄。合并门脉高压症。,EML（经内镜网篮机械碎石）,Demling等人首先报道了ML的应用，对于EST及EPBD不能取出的大结石（2cm），通过内镜将机械碎石器送入胆管内结石以上 ，张开粗钢丝网制成的网篮，套住结石 ，网篮收紧过程中将结石粉碎。成功率在90%以上。,子母镜下激光碎石,Oddi括约肌功能紊乱 胰腺炎发生率12.5%,胆囊切除术后疼痛患者中9%68%为 Oddi括约肌功能紊乱。 伴胆管末端细小者（5mm） 胰腺炎发生率高达40！为胰管正常者10倍 胰管括约肌高压者，发生率升高！ 胆汁、胰液引流不畅 Oddi括约肌肥厚、纤维化 EPT时 应用过高电压组织损伤 插管困难，反复胰管显影,先天性主、 副胰管未融合,胰腺分裂症,胰液排泄不畅,胰腺分裂症,,胰管副乳头括约肌切开术,Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口,胰腺分裂症的内镜治疗,内镜治疗,副乳头括约肌切开术,肠道细菌总量1Kg 人体细胞总数10倍！,EST引起逆行胆系感染是外科争论的焦点！,肠道中含细菌总量达1kg，是人体细胞总数1013的10倍。EST将乳头括约肌切开使胆道失去了防止肠内容反流作用，而肠道微生物群离开原生境过度繁殖，打破了微生态平衡引起胆系反复感染。 感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，产生大量-葡萄糖醛酸酶，将水溶性胆红素成为非水性胆红素，进而胆色素结石-结石复发。 次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌发生率？,EPBD（endoscopic papillo-sphincter ballon dilatation,)内镜下乳头括约肌气囊扩张术.Starizu等人首创经内镜乳头气囊扩张（EPBD）治疗CBDS，11例胆总管结石患者全部取石成功。这种方法侵入性小，不破坏括约肌的解剖结构，一般术后1月左右括约肌功能恢复。是一种可保留括约肌功能的取石方法。其适应症为胆总管结石直径小于1cm者。,EPBD技术,新思路,内镜下括约肌小切开联合气囊扩张术（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon-dilatation,s EST+EPBD)即可保留了乳头括约肌功能防止逆行胆管炎的发生和结石复发，又可取出胆总管较大结石，从而即集合了EST和EPBD各自的优点，又剔除了其缺陷扬长避短。,1975年川井和永井首先试行经十二指肠镜行鼻-胆 引流取得成功 ，1977年Wurbs和Classen介绍采用这一技术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎成功的经验，该项技术已被用于治疗胆总管狭窄、胆瘘取得了较好效果。其优点为：胆管引流效果可靠而且尚能冲洗胆管及反复胆管造影。,内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）,硬化性胆管炎ENBD,硬化性胆管炎ENBD,ENBD适应症,急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）; 急性胆源性胰腺炎; 原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻; 胆管良性狭窄; 创伤性或医源性胆瘘; 硬化性胆管炎; 胆道测压、胆管内注药； 重复胆管造影； 避免EST术后胆结石嵌顿及创面出血； 采集胆汁行生化和细菌学检查； 胆管内灌注溶石药物。,ENBD对AOSC的临床价值,梗阻性黄疸时抗生素经胆汁排泄量只有正常的10/020/0，因此梗阻性黄疸合并感染时，抗生素的应用并不能代替解除梗阻通畅引流作用。尤其对于AOSC并发多系统脏器功能衰竭（MSOF）老年患者此时ENBD是行之有效的方法。,ENBD对治疗术后胆瘘临床价值,内镜逆行胆管引流术（endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD），1979年由Soehendra率先报道这一技术，以后逐步完善，成为治疗性ERCP的重要组成部分。,ERBD,ERBD的适应证,1.恶性胆道梗阻，不能手术切除者可作为姑息性治疗措施；有手术指证者，也可作为改善患者一般情况的术前准备； 2.肝胆管结石，尤其是老年患者或其他手术风险很大者； 3.良性胆道狭窄，可在气囊扩张后应用； 4.硬化性胆管炎； 5.胆瘘患者。,胆管多发结石建议STENT引流,ERCP ERBD 反复引流更换,胆道支架治疗胆总管巨大结石,机理 通过呼吸运动、肠道蠕动等使支架对结石进行不断摩擦则可使结石逐渐变小、碎裂或消失。“滴水穿石”不见其损，日有所亏。,胆道支架治疗胆总管结石效果,肝门部肿瘤ERBD,双ERBD（8.5F）,胆管恶性梗阻胆管引流疗效比较,ERBD与ENBD相比的优点,恢复胆汁的生理流向； 引流管不需特殊护理； 无咽部、胃部不适； 生活质量明显提高；,EMBE,内镜胆管金属支架放置术（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是近年来兴起的内镜胆管内引流技术，80年代末世界各大内镜中心相继开展此项临床应用，并取得了较为理想的疗效。,临床优势,EMBE技术,EMBE适应证,1.不能根治性切除的恶性胆管梗阻； 2.引流胆系较丰富，估计引流效果理想，黄疸可消除或基本消退者； 3.预计至少可存活3月； 4.经济条件许可。,EMBE,优点 1.定位准确 2.通畅期长 3.生活质量高,缺点 1.不易取出 2.肿瘤网眼内长入 3.价格昂贵,新思路,采用聚己内酯材料研制的自然降解药物性支架有望替代目前的塑料或自膨式支架。这种支架问世将为胆胰管狭窄和肿瘤的治疗开辟了新的途径。 特点：1、具备金属支架机械支撑强度。2、携带着顺铂等化疗药物并在生物体的靶组织持续稳定地释放化疗药物而血液内药物却很低。3、在一定时间内自然降解消失。,放射性125碘置入治疗胆管癌,金属支架与释源器,塑料支架与释源器,胆汁引流效果 胆管癌术前术后血清胆红素n=32,放疗效果,32例中2例1年后失访，随访率930/0，30例中一年存活率1000/0，二年存活率630/0（19/30），生存期最长者5年3个月，中位生存期18个月。 术后并发症：由于支架对局部组织刺激使局部组织增生，引起管腔隙狭窄，胆汁引流不畅，随着生存期延长而诱发胆系反复感染甚至肝脓肿的发生率越来越多。,胆管癌125I腔内放疗与手术、常规放疗、化疗比较,选择性高：主要攻击目标是病变靶组织定位准确。 微创性小：借助内镜介入技术将放射源置于靶器官，免于开腹手术，可保留器官完整及其功能。 毒性低微：人体非射线辐照部位几乎不受损伤。 适用性好：不同细胞类型癌组织均有效。 可重复性：根据癌组织放疗效果随时调换放射源。 姑息治疗：有效减轻痛苦延缓寿命。 双重治疗：有效的胆汁内引流改善生活质量，杀伤癌细胞。,新思路,内镜下125I粒子置入腔内放疗与腔镜下淋巴结清扫，或内镜下125I粒子置入腔内放疗与超声内镜下穿刺植入125I粒子，对胆管癌伴有淋巴转移的治疗有望提高胆管癌患者五年存活率。 靶区足够的总剂量和总剂量合理分割是近距离持续低剂量率放疗预防肿瘤复发拟制肿瘤生长的关键。,三、 ERCP并发症,美国内镜学会统计，在3884例次ERCP中，并发症发生率为2.16%，病死率为0.103%。 竹本统计日本120所医院2118例次ERCP中，并发症1.19%，病死率0.12%。 胰腺炎 1%3% 胆管炎和败血症 0.3%1% 长海医院李兆申统计8 579例次ERCP中,并发症为1.31%,1例死亡。,EST并发症,发生率 6.8% 病死率 0.3% 出血 2.3% 穿孔 1.