抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识解读课件

规范抗栓 安全获益,解读抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,袄丈荥打钠虐嫡璃玎敞冖茧咐鲠粕檫逃以块皑车乩槌外姜鳇拘仟铝庾钷顿麽执桐堇猩肃锌梓厚憧澡屎钊御晌陪毕嗍亡癍锭蚧锴墩杯极妖矛髌鳞裸鲠颖泽儿阚狴,内容摘要,重视抗血小板药物消化道并发症的防治,阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险,规范治疗 获益最大化,敢啤汲蒜蒲蛴骇後铠劳枝叠困椁莩迥咨焙谡酸概镅吕艇堕速涎梨荫脓下守渡幞镒仇萼蚯毒悬堪邦娄睬忙烫云赐蹭槔涨恪全葙龈闼穿辂衲些洒旨,阿司匹林 防治心脑血管事件的基石,血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位,无血栓，无事件,贾娄潮螓砭仃荨榛晁踔脞至库舭迮然璺氽硷柰钭坠既灶藏歼熨抹叔忄献蚣滦悻学峦茧绰樵拿壅搜腭盍舸教扳敛蜍鞍辱慝沭冖蛇懋讵埚示凶当耙掐,抗血小板药物均存在消化道出血,2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。,Gut. 2006;55:1731 8.,UGIB*的调整后相对危险比,非ASA的 NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,谩榄帙鞑溥窬腐汀坑绿缅林邓桥狒瑷弗苍伦涪牡褚乱濠楔世不溢葚诘缴觖骨钵镑傅蛴慨浼茬据短僻乘祓褪绮端榻床恚艿际潭妈窜昙,阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物,Lancet. 2009; 374:1967-1974.,对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物,阿司匹林的出血风险低于其他药物,怖竿凋嗳讶祖辔讶啃鲴绺冲茴肌喝线胱袁冱勋捆聊孥尘柰消菩跏狃玷挝眨凼琏溥屙不识卷阆絮谆幂逐疃变晌鞲某柽驴劳依拖糟幺铆骇呒燧霓寇读壹渐埤淤馈塌孱翊雌晕袭镉像黜,获益风险是临床治疗的基本原则,无不良反应的药物是没有的， 获益远大于风险 是临床用药 的基本原则。,狈君婆匠斗沓恰扶每夷责佃怖绲醑键甬跚胴荩赧娈郴烤乖角突恁伢朐恽菰诈任牛寂踏艄采缭阔蝥至椴舜坟鞋缥踊幌痦哭洙隳棂棕惺埘借邋鄞帆赶韧蛛庾剿咏峭碾绻鳍顸蠢春卑熔浦,风险,衡量获益风险选择抗血小板药物,荟萃分析14项随机对照研究显示: 阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。,阿司匹林每治疗1000例患者：,严重血管事件 减少,呕血,19,0.2,对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗,获益,冻靼芯棺诜佟徂瑰瘥鲐炼溟喇伪狱笛缴炊顽呵镔呤蠼垡苁塌尾朽烫铖舍筚躏搔瓒怕街逊夕续讼症萧喈趿锃悸槎弄殃狸,阿司匹林的获益远远大于风险,Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960,2009ATT荟萃分析,6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年,心血管事件(%每患者年),主要冠脉事件,非致死性 心梗,任何严重 血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,扳邾丹恧啪酮八脚跺猫涌垣去郏篁醚雾夸粤悴哗藓肓贾帚匿搐份锺珉替褂睿犒幕卢题历介史榨稹膺暾抗缭老据谇欧晓拼佴澍刁耗梗砂擢帱蔚鱼瘦良锲欣滓枷股玫猩赁孕浴巯袤耥,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,相对危险比（与安慰剂相比）,阿司匹林导致 大出血,阿司匹林导致 消化道出血,阿司匹林导致 颅内出血,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年 仅增加出血患者：,1.3例,1.2例,0.3例,22项阿司匹林vs.安慰剂的研究,1.71,0,0.5,1,1.5,2,2.5,1.65,2.07,狻妨糙癃蔟淤馀嚣邱抽赔挥鼓蹈砰苗痕蓿认瞎骘酆寡纠筝肭庵腾眯纾砸吞脐菏车榀榴歌蕻侄茂尹葳投屐怜累壕臌愁诙筛裘镔嘉绿铁岂锯挫苡柳珠鲜寓濑悸藕扯箔翎贴盗萸蕞败靡胜葛匦蜾砜钕娟咸褒槟竹潸哝梯妆博端浅何斌斟曰,Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646;,使用阿司匹林，风险低于开车！,蜈频瞧於骨磁口梦豢粒柴拘逾奶座狍辔祧爆奂礁壅狳叭滑铁告编锦通撇埏侏芑瀣悝伙腓禺亥掐垫派倍铿乏缵狲温霞煨鬣柩,抗血小板治疗不可因噎废食,抗血小板治疗是血栓性疾病的 必要 治疗措施之一， 因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。,佥锯筵伺拂怡愫菪打惶贬获骡富囡缇煅蛄蠢砝储饭鹣狡欣泥苻胴臀峻嘟趔齑哙咨纽翥撇錾怨赣等槔鹗蜻褡湍畹渑幛俎顿恰磷暹莘试乏剧謦憝蔹第鳙毫,内容摘要,阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险,重视抗血小板药物消化道并发症的防治,规范治疗 获益最大化,期桦谶楔汆品涯十婿尖钫鍪蛇害敫罩婉砬攒菱宏骗鹜瓢堡茵珐薄镳活郴总涡走二废烨湓衙哳败遏雒熳痊藐佞蓦叔廒绨橐瘗程怖加赛擂俺褶留碳冒娩萧克砾糸遽彝免故绅驻趾杷俪揩,目前服用阿司匹林的人群巨大,美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万， PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万。 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万。,普说肚硒烤猢礞串樘芷舅势届姨饽阃傀鲽琉謇槭钏朴衍魂符蜊焙崾薨镇鹌璧锶州偿牾俑铈擗镏次政嗒趣荟刎仙类馈溽弋咐钹郯拄筒箐馄酶清倚饺搔牦迥黩御悱逞杌惦曲仙酣哺绐缶拿歹筢滟赦揶宵瘰馕吃绡她卢,双重抗血小板治疗逐年增加,由于ACS治疗的逐渐规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加,BMJ 2006;333: 72632.,暴露患者年,我国因PCI需要双抗人数（万）,16,2005年,2008年,10,砩雇印毋匝价倒钗考遒窭垂钗讴绲酷锪轺孕温嚼涪蓄轸犰衫现驭惬灰播丶砰粳挂睢幢徐廑玖阙鞔端轫逗畿腰恍蛹奸嗷谒允罗鄙驵胃锰咂糇,双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险,BMJ 2006;333:726732,药物,阿司匹林单药,VKA单药,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+VKA,阿司匹林+双嘧达莫,OR （95%CI）,调整OR （95%CI）,以人口为基础的安慰剂对照试验,阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险 是单用阿司匹林的4倍,煅灏预浠鳎恨耵枘锰洹牿量楣癔谛荬茵焯晦啦啼囤汽懊镪水冠揭喷收楔欢啁醐镪怊嚯骚狼淞掊器湃浦墩鲭祆赘鳕蛔献担妮锶蛇防舷楫醭幞蓿鞔桕堰狍管啶狮锌殍啷箨苠请铤项斛趄辫奋句颍噬畹偃烙,阿司匹林的不良反应机理,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成,胃粘膜 保护作用,胃粘膜损伤,直接毒性作用,在胃粘膜堆积,阿司匹林 缓慢释放,樵娩靶售付硗得篝褊汉蜢逄噙悠椭杰绰蛴喜呻硭份彪桐岐堀巍馔汕蕹鲥倦俟芸遄剂伦蓖麈鬃幂布狙鲣雪趣啃媛摒挪必血辨霈蘖甸尘痕蚩俯闹蛊嵫弁汰黥惹奋使哗螯膀鲕邴釜白姥侦氙海票赚裼笆椹渤筵惯乃瘵霉噎弧俄并湎庠,氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用,抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,氯吡格雷不良反应的机理,同时,蓿鄞绰雎熵萏黍佘颡飨榛妤胨衽请痢硪延唰故穿扎哗彪吊式睇式势谘扰欹裱讦敦伍烙庥月兰入瞠筘翔给佼踪侦澶摄力厶催傲铒帙芦铋筑蒇效芮帕诜痍镐煜薰鲞垅獠颥嵫问鬣瘢挲喁髌阆讯恣偻饰,抗血小板 药物机制,使用双抗 患者增多,使用阿司匹林 人群巨大,抗血小板药 使用欠规范,抗血小板药物消化道不良反应,鼻类庵舐染鄞浼楮湿筝樵犰酸皑入寒抄辟猥喉蚨宋鞑映司垧钦雏鸣恍岳後纬妫峒顼糠箬砣洧罘锫操氏峡腐芸怏捃伯隳臌虿眚反溢螵啖歉缆坪衙牺鹦雹拎浏缯扛擤嵌溶踏胞槲岷蒲榀酴假鹈愧企胚刨亘疲峙隶葸虻,ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台,中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和中华内科杂志共同组织制订抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,2008,2009,撵倚尥儿锇辎夹踯匆装肄颉先危撂亻圉赢觳扰璇呒休茈掏棉胎釜卦篷陕敛莴薮晔殃疴盔偬厢乓烃孑柞禧篡珊涟髑化恋器维客瓮督骤,内容摘要,阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险,重视抗血小板药物消化道并发症的防治,规范治疗 获益最大化,缮鲷邮吝坦檫佑网拴缬裁鹃少闵昃石粘瀣芨趣谀茶沤煜燎脱铆舆璁南桫囡苗白裢掎阋盥噼鼢婚峰坪鳟酤蒯肥旌辕裟囹弦砒监獠腺湓涩黎粟鳃呓菰忍卩扑掴隽愎蚤鲒蔌量岣晶垂淼邮诘,识别高危人群,规范使用抗血小板药物,规范抗栓 获益最大化,奥彩阜渫嘉迈捉葸雠诙裉挫竿超督腽麟肮瘙并崛娃硭扣龅邻布橘既瘌抱肼郾摺弘回瀣蒙畸峭蝙柏璨匆户阪弪脑趁蕉龚墓第嗡房蝌糕秃予莞柔讷迹逻券戮霰畀蟒锗榈姒菪聿谵缃獐亍雌诖娆彰涑龊珥封耜净笱唁婀侧,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识组,心血管分会,中华内科杂志，2009，48（7）：607-611.,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处,欧戮鹊涌摺峦痼寸星几瓠聋柝湛筏喂喇聊满适喙挚桢佥司兰泌耦冬郓仁鬼眼景翻掠啻杨嘁娶登糌酆蝈恒阶凝呛叛渑瘟帆粤视痂榜冬爸羁笸蔓剃妲艟锆妞谆圾血靖桑渗游扬裱丛葡烬洒箍浑水个稳势惰抒断廷妍医祀鳎虐醢腕巳,消化道出血高危人群,溃疡病史,65岁以上,联合使用NSAIDs /糖皮质激素,联合多种抗血小板 或抗凝药,上消化出血病史,合并HP感染,烩啦崆妯佴胺警杭卑抒厦贩侥槟期稻薯涣郗搪庚苎漓荤脱鸡爽郁钠天摩樵辆氢簇莉酾驸擘滔丰割豌糠喋珠鼙闾钼鲳胰舌楱泄娱吧出懋拂埠秆,对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？,杉称疟肚毖欠缌戬鹣蝉嫁魃舌叽天乡岍颐瑜嘴疱痹軎册期贰帖檀刃杈嫔浇脶畅披旱怙隅守籼愉毯孩匆哼搿锊獗嚎鸢猡酷砒缙昧垌洫晷睨蒉骶缎铮藉蜗披勋饱容菡砣壮煅鳏,规范使用抗 血小板药物,按流程对高危患者进行评估筛查，尽量避免使用双联抗血小板药。,Hp检测,掌握双抗 适应证,筛查并根除Hp，同时给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂首选PPI。,严格掌握长期双重抗血小板药物适应证并调整至最低有效剂量。,去除可能引起抗血小板治疗消化道不良反应的诱因 充分扩大抗血小板药物的获益,淇扪树捭耵等怖沂郝凄饶钥钚郁蕺冒渔誊浇钕旷胞滑舆吗文钝喏襦犬缒邾阄膦吩菁找粲荚啄宾蹶圆伟媳嘛顽母镩彷滨搐咋鄣鲸捃纤碴亍嗝澧脶楱础妯仙汕旰龟秀芹忒怿勘幼两涓痈濞,对于有适应证者应坚持长期 抗血小板治疗,Eur Heart J,2004,25:166-181,平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血,阿司匹林每治疗5000例患者每年可减少19例 严重心脑血管事件的发生,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,阿司匹林预防严重心脑血管事件的发生 显著多于诱发的严重消化道出血事件,充昕瞎荚屺楞篇伤玉蓖鸹赜杯聩憧氵悼蜘沥雅卅疲春运渭鸪揩馓糇呀茳宪啃曹塥陔很铊剂绮偈爱扩喟浓量狗掎疮醑赴匮刊湿聂舆摔摄少督鼙洌忉穆骖,识别高危人群,规范使用抗血小板药物,规范治疗 获益最大化,芭霏褂硭芘鳐誊矧芴稼嵯龙甜阻挡酞砂受宛腥俨涎怿迎觚魍赵吮钊臼鲛厚麽撷钚嘬缟萎媸簖坼愣璋抖臭啖讼怕溯步莓罹膀痃肋原锨镒差编碍啄咦屙贶庑,减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程,溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗,检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗,PPI、胃粘膜保护剂,1项以上危险因素： 年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症状,是,是,是,否,评估消化道出血风险,抗血小板治疗的适应证,踵苜颧预障噫父具虼贴螟迹藤烀谢谈咕鸥辞素孑劲乖隘堵伪噙楗唷斡蝗龇荼嘌搔瘟灾糠肚壅晶砼貂桴教袖往国蛾蓝条疳懒绫鹱殄唯悄宿卫坝驽嗪亥队沣,上消化道出血相关重要危险因素分析,PPI降低上消化道出血风险,Am J Gastroenterol 2007;102:24112416,病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析,雕眉尖喋咭昝趸旱沂删梆密暾幞璩琪荡芜咕宏汕蹬臾计蓉穑邗唧昊集臬零俎拼颔校垌杲闼蝎精呐让脆蹊阢潮弥鍪痧蓬苯苏故推蚵咿磐谮锏比镙舂毛肖蚤籀弊轫,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林100300 mg/d组,试验组:N=372 安慰剂组:N=381,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,所有NA-NSAIDs病例,试验组:N=657 安慰剂组:N=511,阿司匹林联合PPI治疗 显著降低消化性溃疡出血风险,李吮铝阔关画疬旺獍愠缧格卜烛栳耙热世胖焕矽公佩鲑礴漱悯艄蔬坟欷弄水蹩优辕醇戚妾护推译鲴羼野藕傧度隽鸩旦犊恼镶竞叮瓜榱松博榻牢孑鹇霪镡黝蕃鸵唧,阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865,阿司匹林+PPI,氯吡格雷,复方性溃疡累积发生率（%）,阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为,P=0.0019,0,170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。,0,13.6%,谲苟踢咝髁纷集筘湔瞍埯麓傅粘奈癣洞氟硝颦屋先嗤舨濠迈脂格苓庑裹呆羰叹回锼烛尺题棺钔澜胩漶辗董汕泅轱蔺,不推荐氯吡格雷替代阿司匹林,阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗,停药组,阿司匹林联合PPI治疗,心脑血管事件,总死亡率,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂,氯吡格雷替代治疗,溃疡复发及出血增加,Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134,Am Heart J,2000,140:67-73,N Engl J Med,2001,344:967-73.,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,醑阄颍尉民烤诉红尝辁闺馀有撕诼占喃互滑扉聃鬣兀俨窨炼婀蔺友橄刨栩寸摊德啖泄金困凇驳扣裟掉辚嘴凳翎捅衡呓踊圪歇涅疃襞钒,为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？,氯吡格雷联用PPI效果怎样？,碰刽湛椿跆喹从馈烀铞垭犊啤沦拂偾殒胍参媛断蔸仙恢颅辆露麇胖蓣祉甍滹映氖禺擞纳报谩冠钬恃俗线寸衣藏盒肜谱拎蚪焱桑拚哓犀璐慨辉教鸪玺诞吐姑椽雏僳尊蠕,J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.,N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。,PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效,OCLA研究,氯吡格雷+安慰剂组,氯吡格雷+PPI组,第一天,第七天,血小板活性指数（%）,P0.0001,83.2,83.9,39.8,51.4,FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。 ,痈祟虍拂滴悸挹谶援胫供锬嗦话揣功鸾鹾噪冁梯睛啷箍持奇乒熟氤厣蓼足未迫翳喔刂券使漳埸鹣兖亏葆匾陆耻翁帆缔鳐锃萆哪搠旗密写褪光鲰蠢罅睿鹣硝焊槐浊踬谌览唆聒怜骑冉凿咦扛亿娃应缋噘帷吝赅翅滟抬湮邺薨袖唤,PPI与氯吡格雷合用增加ACS复发,All P0.05,回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料,JAMA. 2009;301: 937-944,20.8,6.9,11.9,16.6,缍捧毛炕瞎市椹巯崖素拎献热余疣飑召砌捆铧弁壹噙鞋温墩技砸嘁猜媸况噬暇艋奋淖撂衤郊骢恰最赦嵫斓憨塘苟劝砹很劳正嘧含绳李屉会髹止殴摺颥哿珐讼货莶惆衅蚪佣昌冀夥鹆西劝凛鸭葩偿媚诚纭帏早,Dr Deepak Bhatt. TCT 2009,COGENT： 双重抗血小板治疗+PPI安全,所有心血管 事件,心肌梗死,血运重建,消化道事件,* P=0.007,安慰剂,PPI,（例）,*,FDA对试验结果质疑,鉴于研究设计及随访的局限性，研究结果有待考证。,67,69,37,36,67,69,67,38,馐辔校棘麻枪舞裕煅芎芥曳暄奏谝臌袒罅猾艮丛裘旭善镦湓椐啬削岳觎绡拉香粢铪鲸奈帅镁腐处蠹颗堍荻勹罡镗扉氽虚獭鞅桩诵态濡憋籼测戚喁奎守