二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件

二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位,四川大学华西医院 曾 智,二尖瓣狭窄流行病学现状,我国现有200多万瓣膜病患者，风湿性为主，极少数为先天性、缺血性或老年退行性变。风湿性瓣膜病国内患病率约为0.23% 风湿性瓣膜病95%累及二尖瓣，其中单纯二尖瓣病变占75%-90%，而单纯二尖瓣狭窄又占二尖瓣病变半数以上 按我国12亿人口计算，单纯二尖瓣狭窄患者超过70万,外科手术 二尖瓣闭式分离术 直视瓣膜成形术 瓣膜置换 内科介入治疗 经皮二尖瓣球囊分离术 （PMBV）,二尖瓣狭窄的治疗,PMBV简史,1984年Inoue等首次公开报道Inoue球囊法成功治疗二尖瓣狭窄 1986年Al Zaibag 采用双囊法行PMBV 国内陈传荣1986年首先报道成功完成PMBV 1986年 McKay和Palacios几乎同时报道了钙化瓣膜的PMBV 1995年Cribier A发展了金属机械分离法,在国外最初是双球囊法占主导地位 1994年Inoue 单球囊法获FDA认可后，在世界各地广泛流行 而我国除开展初期少量采用双球囊法外，Inoue 单球囊法几乎一统天下,PMBV简史,Inoue单囊法(IB),Inoue单球囊法特点,应用最广 环状扩张 “自定位”设计: 快速安全地穿过瓣膜 压力可调，允许多次逐级增压扩张 操作相对简单、风险较小,Inoue球囊国产化后价格低廉,Inoue于2011年成都心血管年会,PMBV适应症（ACC 2006）,总体上PMBV的成功率为80-95% 其成功率差异较大，其成功率和并发症发生率很大程度上依赖于操作者的技巧和经验,PMBV的成功率,PMBV的成功率,操作失败国外报道0.8-2.3%。主要原因是： 穿刺房间隔失败 球囊通过二尖瓣失败 手术成功的定义为（ACC/AHA 2006）： MVA1.5CM2 左房压力低于18mmHg 无重大并发症,PMBV的即刻效果,PBMV的即刻效果与外科分离术相似 瓣口面积（MVA）可增加一倍 跨二尖瓣瓣压力阶差可下降50-60%,主要并发症,Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique：a multi center study of 4832 patient in China. Am Heart J. 1995;129(6):1197-203.,主要并发症报道国内与国外数据相当，甚至优于国外； 近十年临床研究少,虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的PMBV，也证实了其良好的即刻疗效，但可用的远期随访的资料十分有限，在发展中国家尤其如此。,PMBV的远期疗效,PMBV的远期疗效,随访3-7年资料表明，术后总体上无事件（死亡、再次瓣膜分离、瓣膜置换）生存率是50% 65% 而瓣膜形态好的无事件生存率达到 80% 90%。 超过90%的无事件生存者心功能维持在NYHA心功能分级的I II级,PMBV的远期疗效,国外临床研究,陈纪言等报道128例PBMV术后15年随访，5、10和15 年以上再狭窄发生率分别为25.78% (33例) 、32.81% (42例) 和40.62% (52例) 张玉顺等报道，227例PMBV术后患者，平均随访6.32.1年，再狭窄发生率22.9%，心功能改善仍维持1个级别以上者达77.1%,PMBV的远期疗效,PMBV与闭式二尖瓣分离术比较,七年随访生存率，两组间无差别,Steve R，et al. Am J Cardio. 1999, 84(5):575-577,PMBV与外科换瓣比较,PMBV费用较低，恢复快，成功率与外科相当， 死亡率与并发症较低，无长期抗凝出血风险， 减少外科换瓣次数,重复经皮二尖瓣分离术,闭式二尖瓣分离术后再狭窄治疗的选择存在争议，再次介入治疗是选择方案之一 瓣膜形态允许时，二次扩张是球囊扩张术后再狭窄的可行方案 对外科术后再狭窄的患者行球囊扩张，有助于一部分患者避免再行外科手术,与初治狭窄患者相比，外科术后再狭窄治疗生存率略低于初治狭窄，尚在可接受范围内,Chmielak,Z et al. J Heart Valve Dis. 2002 Jul;11(4):509-16,Inoue球囊，采用逐级扩张法；对伴中度反流的重度二尖瓣狭窄，造成严重反流的风险很低；可达到较好的即时扩张效果；中期随访效果好,二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流,Cathet Cardiovasc Diagn.1996;38(1):1-7,欧知宏等，中国介入心脏病学杂志，2002,特殊患者亚群PMBV,妊娠患者 较外科手术更安全 妊娠中后期进行或超声引导下进行 7年随访胎儿生长发育正常 12岁以下风湿性二尖瓣狭窄患者 术后各指标改善情况同成人 6月随访再狭窄率16% 7年无事件生存率 75.4% 中期随访疗效良好,Shyam S. Kothari, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:487490,PMBV的现状,国内开展PMBV介入以来不完全统计的数量达6万，高峰时全国有超过500家医院开展，但近年来逐年明显下降，许多医疗机构停止了该手术 华西医院完成的PMBV总数约2000例，最高峰时超过400例/年，但近几年仅数十例/年,PMBV的未来,瓣膜病远未消亡 200万瓣膜病患者，超过70万单纯MS 瓣膜置换不是万能 人工瓣膜寿命有限 长期抗凝治疗风险不能忽视 年轻病人生命期内需要多次换瓣 瓣膜形态良好的病人PMBV远期疗效令人鼓舞！,ACC/AHA 2006瓣膜病指南 二尖瓣狭窄外科手术针对 无法行PMBV的患者 医疗