课件：中外医疗卫生比较与中国卫生改革(首都医科大学 常文虎).ppt

中外医疗卫生比较与中国卫生改革 首都医科大学 卫生事业管理学系 常文虎 四个概念 1 医疗保健制度 医疗保健制度是指一个国家或地区为人们提供医疗 服务而筹集、分配和使用卫生保健资源的一整套综合 性的制度。 2 基本卫生保健制度 基本卫生保健制度是指一个国家或地区为人们提供 基本卫生而筹集、分配和使用卫生保健资源的一整套 综合性的制度。 3 医疗保险制度 当采用保险的一般法则来筹集、分配和使用 基金建立医疗保健制度的时候，该项制度即被称 为医疗保险制度。医疗保险制度是个比医疗保健 制度范围小的制度。 保险的一般法则是“风险分担”，医疗保险分 担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾 病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间 再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个 体间再分配的一种形式。 4 医疗保障制度： 医疗保险有时与医疗保障混用，应该说两者 没有严格的区别。 有人认为医疗保障的社会化程度较低，而医 疗保险的社会化程度较高，这是医疗保障和医 疗保险的主要区别。但是国外将社会化程度低 的医保组织也称为医疗保险组织。我国近年来 将改革以后的体制称为医疗保险而将改革前的 职工医疗制度称为医疗保障制度，主要是为了 前后制度有所区别。实际上改革前的医疗保障 制度也可以称为医疗保险的一种形态，因为它 也符合我们上面给出的医疗保险的定义。 医疗保险的特点和作用 特点 一般的保险不会引起被保事件发生机率和损失 量增加的情况，例如：地震、防盗、火灾保险不 会引起地震、偷盗和火灾增多的情况，但是医疗 保险由于淡化了患者和医生的费用意识，则会引 起医疗服务的需求与供给都增加的情况，从而引 起了医疗费用的上升，所以有必要强化管理。 但是这种管理要做到既能够有力地控制费用， 又不损害对病人的治疗是十分困难的，对医疗保 险的管理被认为是世界性的难题。 2 作用 医疗保险制度在社会生活中发挥着保证基本人权、保 护生产力、保障人民健康、维护社会公平、维持社会稳 定、增进人民幸福的重要作用。 医疗保险制度在卫生事业中具有举足轻重的位置。 医疗保险制度在一个国家的社会生活中具有极其重要 的作用。 “老有所养，病有所医”是全人类共同的理 想，英国的泰晤士报曾经做过一次调查， 向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最 大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了 全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福 利制度， 15%的人说是赢得第二次世界大战 ，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的 多么重要。 医疗保险的历史： 医疗保险起源于欧洲 19世纪是欧洲工人运动风起云涌、波澜壮阔的时代 ，也是马克思和恩格斯生活的时代。 随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行 业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种 基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。 这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这 种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是 一个很大的数量了。 这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠 定了基础。 德国： 1883年颁布了疾病保险法 1984年批准了工伤保险计划 1989年批准了退休金保险计划 疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保 险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。 疾病保险法的颁布标志着社会医疗保险的诞生 1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲 但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保 险 美国： 1929年蓝十字和健康维持组织建立起来 1939年蓝盾成立 1935年通过社会保障法 1950年社会保障法修正案要求政府为穷人支 付医疗费，1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗 支助制的制度。 1965年美国国会通过了老年医疗保险法， 1966年正式实施，对象为年满65岁以上的老年人。 医疗照顾制（Medicare)和医疗支助制(Medicaid) 是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了 美国25%左右的人口（美国政府共举办了5个医疗保险） 。 其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多 的是健康维持组织（HMO）。 美国现有约13%的人口不享有任何医疗保险，他们 主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和 最富的人。 美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为 主的国家。 美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大， 搞得最成功的国家。 日本： 在亚洲实施医疗保险最早 1938年颁布了国民健康保险法，主要用 于工人和其家属。 1961年日本在农村实行医疗保险，从而实现 了全民皆保险。 1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保 险制度。 目前日本人的入保率接近99%。 英国： 1948年英国工党第一次上台执政 英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保 险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给 全国人民的礼物。 在资本主义国家中 最早实施国家医疗保险。 其后，许多北欧的高福利国家、加拿大、澳大 利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。 在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评 ，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。 但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制 度。 仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。 医疗保险的模式分类： 医疗保险可以从不同角度分类，例如可分为 自愿保险 强制性保险 前者也称为商业保险 后者又称为社会保险或 法定保险 按费用分担的方式划分： 扣除保险 共付保险 限额保险 巨额保险 通常按资金的筹集方式分类： 商业性医疗保险 社会医疗保险 国家医疗保险 储蓄医疗保险 社区合作医疗保险 5种 社会医疗保险： 是通过立法的形式强制实施的一种社会保险制度， 特点： 保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国 家法律规定的，不以赢利为目的。 国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的 计划、实施及组织管理。 保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例 交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。 德国是最早实行社会医疗保险的国家 到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险 ，其中一半是发展中国家。 国家医疗保险制度： （俗称全民公费医疗） 国家医疗保险是国家通过财政拨款，作为医疗保险 基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗服务的一 种形式。 特点： 医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款 卫生部门直接参与医疗保健服务的计划管理、分配 和提供。 医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体 公民。 英国是最早也是最具代表性的国家 目前世界上有数十个国家和地区实行国家医疗保险 （我国的香港地区实行的也是这样一类制度） 英国的具体做法： 卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。 对每个人提供广泛的医疗服务。 对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务 工作者为国家工作人员。 居民就医只交挂号费。 为了满足部分居民的需求，1965年重新允许建立 私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加 私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的 病人约占全部病人的10%。 国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6% 。国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。 存在的问题： 医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与 付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差， 医疗服务效率低下。 医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几 个月或一年以上。 有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有 几个月关门。 高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立 医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。 英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场 机制，实行所谓“内部市场”的改革。布莱尔工党政府又 声言纠偏，要搞“一体化保健”。并于2002年正式宣布停 止“内部市场” 商业性医疗保险： 特点 把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯 例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企 业、团体，也可以是政府。 是一种契约行为 保险机构之间存在着激烈地竞争 有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如HMO 美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保 险组织。 储蓄医疗保险： 其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄 代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工 资的4%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时 根据病房的等级按比例从储蓄专户和或个人 现金中支付（A级100%自负，B1级80%，B2级 30%，C级20%） 储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医 疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储 蓄医疗保险制度独立存在的实例。 合作医疗保险： 合作医疗保险是依靠社区的力量，遵循互助 共济的原则解决社区成员医疗服务的一种制度 。 我国的农民合作医疗属于合作医疗保险 但是改革开放前后，我国农村合作医疗的筹 资来源不同，改革开放前，主要来自于集体经 济，改革开放后的情况比较复杂，以后将单独 讲解一次。 医疗保险在世界范围内的基本情况 在发达国家主要是实行国家医疗保险和社 会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险 略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国 家。 目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险 实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。 实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会 减震器的作用。 在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国 家，政府的功能对保险系统的运行效果起到了 决定性的作用。 实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效 率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此 而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道 理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的 问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。 医疗保险有其正效应：分散了疾病风险， 提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也 有其副效应：主要是推动了医疗费用的上涨，加 重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于 副效应。 许多国家在改革自己的医疗保险制度。 没有一种医疗保险制度是十全十美的，但 是有医疗保险制度总比没有好。 9 在一个社会中完全依靠商业性医疗保险 ，一般无法达到较高的保险覆盖率。 甚至无法保证保险的平稳运行。 在少数商业性医疗保险搞得比较好的国 家，常常主要不是个人决策的结果。 发挥作用的主要力量是： 工会的力量 劳资协议 市民自治组织 医疗保险的支付方式 按服务项目支付 按服务单元支付 总额预算支付 DRG支付 按病种支付（正在研究中，个别在试点） FRG（功能相关分组，正在研究中） 医疗保险市场存在的问题： 逆选择 “逆选择”是指高风险的人买保险，低风险的 不买。我们讨论医疗保险的需求时，是采取了 把问题简单化的办法，我们假设所有消费者的 患病概率相同，但实际是不同的，人的疾病风 险和预期损失是不同的，我们若根据平均预期 损失计算保险费，如果高风险者买的多，低风 险者买的少，则保险公司亏本；如果按高风险 者的预期损失来计算，低风险的就更不买了。 为了限制“逆选择”，有的医保公司参保时费用 高，然后根据疾病花费决定以后的保费，但又 违反了风险分担的原则。 道德损害： 由于医疗保险减免了个人的费用，所以消费 者的医疗服务需求比自付时多，这种行为称为“ 道德损害”，北京市医疗照顾的人员其费用是全 市公费医疗的1/3，而人数只有3%，一般的保 险不引起被保事件的增加，比如火险和防盗险 不会引起火灾和盗窃事件的增加，只有医疗保 险有这种情况。 风险选择： 保险公司为了获取更大的利润，尽可能吸收 高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将 老年人，残疾人排除在外，将这部分人转嫁给 社会，这种现象称为风险选择。我国犹甚。 政府在医疗市场中的作用： 医疗保险市场存在先天的缺陷，即商业性 医疗保险不能很好地风险分担，体现医疗保险 的公平原则，原因如上所述，所以需要政府来 组织。 政府的作用： 设计和规范医疗保险市场，例如我国的合 作医疗没有政府是很难建立起来的。需要政府 建立有关法规如社会医疗保险的法律。 弥补医疗市场的不足，如前所述，如果用人们投保 的钱支付全部医疗消费，会产生很多问题，如穷人不买 、富人不买、健康的人不买、年轻人不买，医疗保险很 难建立起来。而病人愿意买，老年人愿意买，保险难以 运行。只有政府利用税收收入投入一部分，才能弥补医 疗市场的缺陷，使大家感觉加入保险对自己都有利。 协调、监督、控制医疗保险市场的发展。 协调保险机构、医院、患者三方关系。 监督医疗保险机构和医疗机构。 我国的医疗保险制度 我国医疗保障制度的历史： 1952年5月政务院发布关于各级人民政府、党派、团 体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示 ，卫生部于同年8月3日公布了国家工作人员公费医疗实 施办法。 1953年1月26日劳动部公布试行中华人民共和国劳动 保险条例实施细则修正草案，从而在全国建立了劳保医 疗 1955年河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医 疗，1958年经历了合作医疗的第一个发展，1968年毛泽东 指示推广湖北省长阳县举办合作医疗的经验，合作医疗在 全国迅速发展，70年代末期达到90%的生产大队。进入80 年代合作医疗纷纷解体，到1989年只占全国行政村的4.8% 我国职工医疗保障制度存在的问题 彭珮云说 职工医疗费用全部或基本由国家和企事业单位包揽 ，对医患双方缺乏有效制约的机制，造成严重浪费。 国家和用人单位感觉负担太重。 缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗保健基金无稳 定的来源。当企业经营困难时，职工就得不到基本的医 疗保障。 公费和劳保医疗保障制度的覆盖面窄，全国只有一 亿多人。 医疗保障主要是单位和企业自我保险，社会化程度 低。 我国城镇职工医疗保障制度改革的主要目的： 建立合理的筹资机制和稳定而顺畅 的筹资渠道。 减轻国家和企业的负担。 提高城镇职工医疗保障的覆盖面。 提高职工医疗保障的社会化程度。 我国城镇职工医疗保障制度的进程： 自下而起的改革： 医疗费用与个人利益挂钩。2种主要的形式。 把部分医疗费发给个人，由个人承担部分医 疗项目。 把医疗费包给医院或门诊部。 1992年5月1日深圳市政府颁布了深圳市社 会保险暂行规定医疗保险细则，同年8月1日 开始实施，在全国率先进行了职工医疗保障制 度的改革，实现了公费和劳保医疗一体化，建 立了第一个社会医疗保险机构深圳市医疗 保险管理局。 自上而下的改革 1993年11月14日中国共产党14届3中全会通过的 关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中写 明：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负 担，实行社会统筹和个人帐户相结合。” 1994年4月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫 生部联合颁布了关于职工医疗制度改革的试点意见 1995年初国务院在镇江和九江两城市进行医疗保障 制度的改革，推行社会统筹和个人帐户相结合的崭新模 式。 1996年4月1日国家体改委、财政部、劳动部、卫生 部联合颁布了关于职工医疗保障制度改革扩大试点的 意见。当时决定在57个地、市进行扩大试点。 1998年12月15日国务院做出关于建立城镇职工基本 医疗保险制度的决定，要求全国各地建立城镇职工基 本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基 本完成。 1999年劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国 家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管 理局、国家中医药管理局陆续联合发布了： 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付 标准的意见 关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法 由于种种原因城镇职工医疗保险制度的建立并不顺利。 2001年2月20日北京市刘淇市长签署北京市人民政府令， 发布北京市基本医疗保险规定。其要点如下： 用人单位按职工工资总额的9%交纳医疗保险费。 职工按上年月平均工资的2%交纳医疗保险费。 职工交纳的费用全部进入个人帐户，用人单位交纳的费 用依照年龄不同按一定比例进入个人帐户。 个人帐户主要支付门诊和急诊的费用。 统筹基金主要支付住院治疗的费用，3种病的门诊费用。 建立大额医疗费用互助基金，单位出工资的1%，个人每 月出3元，用于大额的门诊费用。国家给予适当补贴 企业和事业单位可以建立补充医疗保险，占工资的4% 国家公务员享受医疗补助待遇。 北京市的城镇职工医疗保险的制度设计 对群众医疗需求的保障水平是相当高的。 筹资的水平也很高。 我国城镇职工医疗保险制度的特点 是自上而下的改革，是典型的领导决策的产物。 医疗保险的希望原则是“低水平、广覆盖、要封顶” 医疗保险制度费用控制的重点是需方。 在医疗保险制度出台前和出台时，对供方的过度服 务尚无有效的办法及经验。 在进行总的制度设计时，缺乏对足够的调查研究 和对改革方案的周祥的实验。 希望实现的“低水平、广覆盖”等原则，缺乏相应的 社会实现机制。社会是有利益不同的人所组成的。 我国城镇职工医疗保险制度的优点 对需方的控制办法设计得很周到。 提出扩大城镇人群中覆盖面的方向是正确的。 提出保障的水平不能太高的原则是正确的。 对需方的控制办法比较符合中国人的个人心理 特征。 我国医疗保险制度的问题： 一、实际证据的支持不足，实践的经验也不足 该模式原产地不在中国，在世界上也不多见。 自上而下的决策与自下而起的探索未能衔接。 试点工作不顺利，未提供足够的试点经验。 二、对影响医疗保险运行的主要障碍或困难的认识可能欠充 分，也缺乏足够有效的办法。 保险费用的过度利用是平稳运行的主要障碍，引起医疗保险 费用过度利用的动力来自于供需双方。在新的制度安排中，对 约束需方考虑的比较周全。对约束供方则显不足，无论是通过 市场竞争途径还是通过政府管制的道路都未找到有效的好办法 来约束供方，也没有进行充分的实验。其结果是 三对我国经济发展的不平衡对医疗保险的影响可能 估计不足，我国可能不能用一个模式解决所有城镇职 工的问题。应当允许不同医疗保险制度做平行的试验 ，探讨在不同地区和不同企业进行医疗保险的方式。 四、政府独家办城镇职工医疗保险不是一个明智的 选择。 五、政府所办的医疗保险目标人群不够明确。 五、在医疗保险制度的改革需要突破福利的刚性原 则的时候，需要有一个有一个万众瞩目的社会强势阶 层做出示范，而目前缺少这样的示范。 六、一个好的决策常常是自下而上的决策和自上而 下的决策的结合，是领导、学者、群众三方面意见和 信息相互交流沟通的结果，以前在这方面可能做得不 够。一个不够科学的决策其主要原因往往不是领导者 不够聪明，而是暴露了决策机制上的问题，如果 n新时期卫生事业获得了很大的发展 n新时期卫生事业的改革和发展中也存在 着许多问题 n认识这些问题对今后卫生事业的发展甚 为重要 一、群众“看病贵”问题 n 中央领导层承认存在“看病难、看病贵”的时间起点 是 n目前领导同志讲话中通常将“看病难”“看病贵”联系在 一起讲，但是两个问题的表现形式、原因、严重程度 和发展趋势并不相同。作为卫生管理的专业人员，应 该将两者分开，分别了解认识，而不宜将两者混为一 谈。 n看病难已经由全局性的转变为局部性的或结构性的， 目前主要是优质卫生资源相对不足，并且没有进一步 加重的趋势，而且看病难对人民健康的危害程度没有 看病贵严重。（目前尚缺乏对看病难程度的定量分析 与描述）因此将看病难与看病贵合在一起表述有不妥 当之处。 （一）说群众看病贵有根据吗？ n在文献中常使用下述类型的数据说明存在着“看病贵” 1 单次平均门诊费用上升明显。 2 单次平均住院费用上升明显。 3 同病种平均门诊费用上升明显。 4 同病种平均住院费用上升明显。 5 看病支出占群众收入的比例明显上升（几种表述） 6 看病支出占GDP的比例明显上升 7 医疗费用上升的速度超过了GDP上升的速度（几种表 述） 8 群众的人均门诊次数和人均住院率下降 问题：1 这些数据如何获得？ 2 这些种类的数据能够说明“看病贵”吗？ 改革开放以后，一些商品的价格下降了，但是多 数商品的价格上升了，我们为什么不说买衣服贵， 吃饭贵，坐车贵，而只说看病贵、买房贵、上学贵 呢。在市场经济条件下，固定价格是管理经济的目 标之一吗？要求医疗服务的价格不变有道理吗？ 看病贵可以有三种理解： 1 看病的费用明显上升。 2 看病的费用或上升速度超过了消费者的消费意愿 。 3 看病的费用超过了消费者的消费承受力。 你赞成哪个理解？ 需要注意：看病贵和医疗费用上升是两个有联系的 概念，但不是一个概念。 对“看病贵”的理解不同，会影响到判断问题的严重 程度，也会影响到如何设计解决问题的办法。 如果我们将看病贵理解为看病的费用明显上升，超 过了GDP增长的速度，我们将使用前面提到的一些指 标来说明问题是否存在？严重程度如何？测量解决的 办法是否发挥了作用？以及发挥作用的程度，但是这 个理解是不合理的。 如果我们将看病贵理解为看病的费用超过了消费者 的消费承受力，那么，前面的指标均不合适，请大家 想一下，应该使用什么指标。 研究任何问题，首先要明确概念的内涵，要对概念进 行定义。如果我们将看病贵定义为“看病的费用超过了 消费者的消费承受力”，将有如下指标可以使用。 1 群众中是否存在一定数量的因经济困难而不去看病 和不去住院的人群。 2 群众中是否存在一定数量因经济困难而自己要求中 断治疗而出院的群众。 3 城市和农村是否存在一定数量因病致贫的人群。 请思考，通过什么办法获得这些指标 对前2者我们目前有全国性的卫生服务总调查，每 5年一次，至2003年共进行了三次，2003年抽样概 率和样本量如下： 县、市、区 1：26 （95） 乡镇/街道 1：150 （475） 村/居委会 1：1100 （950） 户 1：4912 （5700） 对第三者我们依靠部分地区进行局部入户调查获得 的数据. 甲、调查2周患者未就诊比例（%） 城乡合计 城市合计 农村合计 2003年 48.9 57.0 45.8 1998年 38.5 49.9 33.2 1993年 36.4 42.4 33.7 年龄标准化2周未就诊比例 2003年 47.9 54.9 45.5 1998年 39.2 49.3 34.4 1993年 37.6 41.1 36.0 患病的定义:1 自觉不适，去医疗卫生单位就诊；2 自 觉不适，自服药物或其他治疗； 3 自觉不适，休工或 休学一天以上， 三者有一。 对2周未就诊患者的进一步分析 2003年 （%） 城乡合计 城市合计 农村合计 自我治疗 35.7 未采取任何措施 13.1 9.7 14.5 1998年 （%） 城乡合计 城市合计 农村合计 自我治疗 28.43 43.59 21.44 未采取任何治疗 10.07 6.23 11.58 对2周患者中未治疗者的原因进行了调查 2003年 (%) 城乡合计 城市合计 农村合计 自感病轻 40.5 40.7 40.4 经济困难 38.2 36.4 38.6 5.00 无有效措施 9.4 12.0 8.8 无时间 4.8 1.9 5.5 交通不便 0.7 0.8 其他 6.5 8.9 5.9 1998年 (%) 城乡合计 城市合计 农村合计 自觉病轻 37.35 39.06 35.17 经济困难 35.81 32.28 36.02 3.61 无时间 4.82 3.31 1.27 无有效措施 9.51 9.45 8.90 交通不便 1.35 0.16 1.65 其他 _ _ _ 乙、调查居民应住院而未住院的比例(%) 城乡合计 城市合计 农村合计 2003年 29.6 27.8 30.3 1998年 32.3 27.5 34.5 1993年 35.9 26.2 40.6 未进行年龄标准化 2003年调查应住院而未住院的原因构成(%) 城乡合计 城市合计 农村合计 自认没必要 19.5 30.7 15.1 没时间住院 4.1 3.2 4.4 经济原因 70.0 56.1 75.4 20.72 其他原因 6.4 10.0 5.1 1998年调查应住院而未住院的原因构成(%) 城乡合计 城市合计 农村合计 自认为没必要 20.16 20.77 19.93 没时间住院 5.26 4.34 5.63 经济原因 62.71 60.09 63.09 20.26 其他原因 11.86 14.79 10.78 丙、2003年调查住院病人出院原因(%) 城乡合计 城市合计 农村合计 病愈医生要求 46.1 52.2 43.5 未愈医生要求 7.4 9.6 6.5 自己要求 43.3 34.5 47.0 其他原因 3.2 3.8 2.9 与1998年相比，出院原因构成基本没有变化，1998年 调查中自己要求的比例为42.10%，2003年为43.3% 。下面我们对自己要求出院的病人进行分析。 对住院病人自己要求出院的原因调查（03年） 城乡合计 城市合计 农村合计 久病不愈 5.6 10.2 4.2 经济困难 63.9 53 67.3 27.67 医院条件所限 3.8 4.6 3.6 其他 26.6 32.3 24.8 对住院病人自己要求出院的原因调查（98年） 城乡合计 城市合计 农村合计 久病不愈 8.74 13.08 6.92 经济困难 56.14 45.72 60.50 23.63 医院条件所限 4.01 4.65 3.74 服务态度不好 0.83 1.10 0.72 其他 30.29 35.45 28.13 丁、在我国城市和农村都存在一定数量的因病致贫 的人群，但是没有比较系统的调查数据，只有一些局 部调查数据。 卫生部长高强2005年7月1日的报告讲到：“一些地 区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分 之二” 综合以上甲、乙、丙、丁四个方面的调查我们可以 说群众“看病贵”是有根据的。 请思考：接下来，我们应该提出什么问题。 （二）回答群众“看病贵”的问题严重到什么程度 这个问题可以从三个方面予以回答 1 用前面2003年的数据说明看病的医疗费用超出群众 经济承受能力的程度。 2 对前面的数据做出主观的判断，可以分为几个等级 ，很严重、严重、比较严重、一般、比较轻微、轻微 、很轻微，可以由个人作出，也可以由大家作出，这 个主观判断会受到判断者价值观的影响。 3 根据国内外比较进行判断。 请思考：接下来，我们应该提出什么问题。 （三）回答群众“看病贵”问题严重程度的变化趋势 对这个问题主要应该使用前面四方面的调查数据的 变化趋势来回答 在所有的方面我们都尽量给出历史数 据. 我们大致可以得出下面的结论 1 多数数据说明问题趋向于严重。 2 少数数据说明问题的严重性没有变化。 3 目前有一定证据提示问题趋向于严重。 4 目前说明问题趋向于严重的证据尚不够充分。 请思考：接下来，我们应该提出什么问题。 （四）群众看病贵的原因是什么 1政府投入不足 2003年全国卫生总费用为6598亿元，其中政府投入 仅占17%，企业、单位负担27%，其余56%由 居民个人支付。在欧洲发达国家，卫生总费用约 占GDP的10%，其中8090%由政府支付，即 使是美国，2003年政府卫生支出也占到社会卫生 总费用的45.6%，与我国经济发展水平相近的国 家相比，泰国政府投入占56.3%（2000年）， 墨西哥占33%，都大大高于我国的水平。 请思考，政府投入不足的主要原因是什么？为什么政 府投入不足会引起群众看病贵。 1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86%， 2002年下降为15.69%；1982年,家庭筹资占卫生 总费用的21.65%，2002年上升为57.72%。 简单地说:看病用100元钱，1982年政府花多少，家 庭花多少，现在政府花多少，家庭花多少。所以看病 贵。 2002年，如果政府按1982年的比例出钱的话，政府 应该出2250亿元，可是政府实际上只拿了908亿元 ，少拿了1342亿元，如果家庭按照1982年的比例拿 钱，只需要拿1254亿元，现在家庭拿了3342亿元， 多拿了2000多亿元。所以看病贵。 请思考，政府投入减少是通过什么机制引起群众看病 贵。 由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收 费，从机制上出现了医疗工作以“创收”为导向。 政府在投入逐渐减少以后，采取了不给钱给政策的 做法，即允许新的服务项目提高收费，允许新的医疗 设备提高收费，政府少给医院一元钱，需要医院从病 人处多收2.53元钱，才能净增收一元钱。因此大 大促进了医院购买高级设备，使用贵重药品和卫生材 料，以及提供不必要的过度服务。 因此，政府投入减少不仅引起医疗费用的结构中 家庭支出比例的增加，首先也引起了医疗费用的总量 性增加。是一个双重作用。如果政府投入恢复到 1982年的水平，我们有理由推测卫生总费用可能也 会减少。 请思考，还有其他原因吗？ 2 医疗保障体系不健全 目前我国已经建立了城镇职工医疗保障体系，但是 覆盖面太小，国有企业职工基本参加了，但是私营企 业、三资企业、进城务工的农民大多没有参加，从 2003年起，全国开展了农村新型合作医疗，目前覆 盖面已经接近农村人口的一半，但是筹资力度小，一 般每人每年仅30元，保障力度很小。 2003年国家卫生服务调查结果显示，有45%的城 镇人口和79%的农村人口没有任何医疗保障。 请思考，为什么医疗保障制度覆盖面小会导致群众“ 看病贵”。 3 药品和医用材料生产流通秩序混乱，价格过高。 我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小 ，监管难度大。截止2004年底，全国有3731家药品生 产企业通过了GMP认证，另有1340家企业未通过认证， 共计有5000多家。药品批发企业有12000家，零售企业 12万多家。由于企业数量多、规模小，难以实施有效监 管。药品作为商品，按一般市场经济规律，药品在供大 于求的情况下，价格应该下降。但我国的药品却出现价 格上升，越贵越好卖的反常情况。 原因之一是一些企业违规操作。国家审计署对卫生 部和北京市所属10家大型医院的药品和高值医用消耗 材料的价格进行了审计，也抽查了一些企业，发现不 少生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。在抽查的5 家药厂46种药品中，有34种药品成本申报不实，平均 虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造 成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。 有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材 最为严重。抽查的6类35种进口高值器材，卖给医院的 价格平均为报关价的3.34倍。某规格的球囊报关价每 个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到 3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13 倍多。 原因之二是现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买 卖贵重药，医生开大处方。多年来，我国实行医疗服务低 收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15-20%作为 补偿。在计划经济时，由于药品品种少，价格由政府控制 ，这个机制对弥补医院收入发挥了重要作用。但在市场经 济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类 药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。原 因之三是替代药品泛滥。按现行药品定价办法，国家批准 的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药。但一些企业 把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得较高的价格 。有的同类药品竞达数百甚至上千个产品，替代药品泛滥 。多年来，国家多次降低定价药品价格，但群众反映效果 不大，重要原因是企业和医院用同类“新药”替代了降价药 品。 4 医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少 药的状况没有完全改变。根据我国的经济发展水平和群 众承受能力，我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆 盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔型，为广大 人民群众提供基本医疗卫生服务，应是国家发展的重点 ，使之成为医疗服务的主体和基础。这个体系应比较健 全，条件应比较完善，收费应比较低廉，水平能够适应 群众基本医疗服务的需求，使群众享受到方便、快捷的 服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医 院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要 。而我国的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆 盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用 。 医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫 生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社 区缺医少药的局面没有根本扭转。 群众患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医 院，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增 加了群众的经济负担。农村和城市社区缺乏合格的卫 生人才和全科医师，即使城市的一些中小医院也缺乏 高水平的医生。大医院的功能应是收治危重病人和疑 难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造 成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。 5 我国社会贫富分化程度的加剧 测量社会贫富分化程度的尺度是基尼系数，根据我 国官方资料，2004年我国的基尼系数已经达到0.465 ，大大超过了警戒线，也超过了其他主要国家，还有 学者认为我国的基尼系数已经超过0.50，我国低收入 阶层的收入多年来提高很慢，面对飞速提高的医疗费 用，他们会首先受到灾难性的打击，有病不看或者提 前出院。 6.医疗费用上涨速度过快的其他原因 虽然“看病贵”与医疗费用上涨速度过快不是同一个概念，但是医 疗费用上涨速度过快确是导致超过群众消费承受力的重要推动力 。 而医疗费用上涨速度过快除了前面提到的原因以外，还有其他原 因，如： 1 人们对医疗保健期望值的提高。 2 人口的老龄化，老年人医疗需要的平均水平高。 3 新技术的不断出现和应用 4 新的传染病和慢性病的流行 5 社会部分成员经济支付能力明显增强 6 对外开放导致的产品市场的国际化和劳动力市场国内化。等 请思考,接下来我们应该提出什么问题. (五)怎样解决“看病贵”的问题 这是我们考虑问题的一般程序： 问题的定义是什么？问题是否存在，用什么指标去衡量 ？ 问题的严重程度如何？问题严重性的发展趋势如何？问 题的原因是什么？能否解决？用什么办法去解决？ 怎样解决看病贵的问题 温家宝总理在06年政府工作报告中讲： 着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题，主要抓 好三个方面：一是加快农村医疗卫生服务体系建设。 启动农村卫生服务体系建设与发展规划，健全县 、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；五年内国家 财政将投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院 房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制 度建设，今年把试点范围扩大到全国40%的县，中 央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20 元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。 到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制 度和医疗救助制度。 二是大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市 医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善 服务功能、推进机制创新等措施，加快构建以社区为 基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社 区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，实 行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病 才上医院。探索建立城市医疗救助制度。三是深化医 疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生 产流通秩序。加强对药品、医疗服务的价格监管。规 范医院、医生的医疗和用药行为，加强医德医风建设 ，提高医疗服务质量，控制医药费用。 请思考依靠前两条，“群众看病贵”的问题能够解决 到什么程度。 2005年7月卫生部长高强说： 目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机 构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政 承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来” 。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保 留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾 向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是 ，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务 和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的 数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。 其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改 制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立 机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生 服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现 公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费 标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定 ，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差 额补助”的经济机制。 高强说：2004年以来，卫生部多次组织论证深化城 市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策 研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收 入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用 高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力 降低医疗总体费用。目前，卫生部会同有关部门拟订 了关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见 ，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点 成功。改革试点主要内容包括：一是坚持政府主导与 引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投 入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时， 发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展 医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。 二是按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配 置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管， 有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。三是 坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社 会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服 务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生 服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投 入，促进社区卫生服务的可持续发展。四是改革“以药 补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济 补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情 合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众 医药费用负担。 二、卫生改革中的问题 多项卫生领域内的改革齐头并进 但是总体上进展不顺 (一)关于区域卫生规划 1 内涵： 1997年1月颁布的中共中央、国务院关于卫生改革 与发展的决定中明确指出： “要合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生 资源利用效率。区域卫生规划是政府对卫生事业发 展实行宏观的重要手段，它以满足区域内全体居民 的基本卫生服务需求为目标，对机构、床位、人员 、设备和经费等卫生资源实行统筹规划、合理配置 。” “市（地）级政府根据中央和省级人民政府制定的区 域卫生规划指导原则和卫生资源配置标准制定当地区域 卫生规划，并组织实施。卫生行政部门依据区域卫生规 划，对区域内卫生发展实行政策指导、组织协调、监督 检查；对现有卫生资源要逐步调整，新增卫生资源要严 格审批管理。 企业卫生机构是卫生资源的重要组成部分，在深化企 业改革过程中，要根据实际情况积极探索，逐步实现企 业卫生机构社会化。” 此后许多文件中强调了区域卫生规划工作的重要作用 。 2 进展 1999年3月国家三部委颁布了关于开展区域卫生 规划的指导意见，就实施区域卫生规划的目标、原 则、规划编制的内容、方法和依据，政策措置，组织 管理等方面进行了明确规定 在2002年以前区域卫生规划的进展力度较大，到 2001年底全国绝大多数省、直辖市、自治区制定了 卫生资源配置标准，约200个地、市启动了区域卫 生规划的编制工作。 3 问题： 进入“十一五”之后，区域卫生规划普遍停顿下来。按 照三部委“指导意见”的规定，地、市级的区域卫生规划 应该五年更新一次。现在，绝大多数地、市要么是没有 制定区域卫生规划，要么是没有更新。按照卫生部高强 部长的说法：“这项工作一直做得不好。有的规划难以制 订，有的制订了规划也难以落实。” 区域卫生规划是一件很重要的工作，又是一件十分困 难的工作，目前区域卫生规划工作处于停滞状态的原因 是多方面的，一、区域卫生规划的理论不够成熟；二各 有关方面的人员对区域卫生规划的认识不统一；三现存 的利益格局阻碍区域卫生规划工作；四规划的编制人员 的实际能力与需要存在很大差距。以后再详细阐述。 4 解决问题的办法： 高层领导这些年来对区域卫生规划工作的态度 1 强调区域规划的重要性，强调区域卫生规划是卫生资 源配置的基础。 2 要求省、市两级政府做好区域卫生规划工作。 但是从未谈及区域卫生规划的理论、方法、技术需要 完善和提高，也未形成一套有效的培训体系和制度。 在这种情况下，加强此项工作将产生什么作用。 (二)关于建立新的医疗机构分类管理制度 1 内涵与意义 2000年国务院八部委颁发的关于城镇医药卫 生体制改革的指导意见中提出：“将医疗机构分为 营利性与非营利性两类进行管理，国家根据医疗机 构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施 不同的财税、价格政策。其中政府举办的非营利性 医疗机构由国家财政给予合理补助，并按扣除财政 补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格； 其他非营利性机构不享受政府补贴，医疗服务价格 实行指导价，由卫生财政等部门加强监督管理。营 利性医疗机构放开价格、自主经营，照章纳税。” 医疗机构分