《原发性闭角型青光眼的诊治》培训课件

原发性闭角型青光眼的诊治,目录,原发性闭角型 青光眼简介,原发性房角关闭疾病,诊疗流程,1. 原发性闭角型青光眼定义 （Primary Closure-Angle Glaucoma）,原发性房角关闭是指前房角的接触性或粘连性关闭，而瞳孔阻滞是原发性房角关闭的重要发病机制。由于瞳孔阻滞引起房水不能通过瞳孔由前房角外流，造成后房压力超过前房，引起虹膜膨隆前凸阻塞房角；其它引起PAC的常见原因还包括：睫状体的相对位置及厚度，虹膜插入睫状体的位置，以及虹膜的体积等。（2015 PPP）1,原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。根据临床表现可将PACG分为急性和慢性两种类型。(2014中国原发性青光眼诊疗专家共识)2,1. PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology 2.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）,2 .闭角型青光眼的分类,原发性可疑房角关闭 （Primary Angle-Closure Suspect, PACS）,原发性房角关闭（Primary Angle Closure, PAC）,原发性闭角型青光眼 （Primary Angle Closure Glaucoma, PACG）,急性房角关闭危象 （Acute Angle-Closure Crisis，AACC）,虹膜高褶构型 （Plateau Iris Configuration and Syndrome）,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,原发性可疑房角关闭 (Primary angle closure suspect,PACS),ITC （ iridotrabecular contact）静态房角镜 下虹膜与小梁网 发生接触；,多少范围的ITC才被认为发生了房角关闭一直存有争议； 目前共识认为，暗室下查房角发现大于等于180的ITC会有发生闭角型青光眼或AACC的可能；,如果一只眼有大于等于180的ITC，没有PAS，眼压正常，则诊断为PACS； 5年内，大约25%的PACS会出现IOP升高或PAS ；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,原发性房角关闭与原发性闭角型青光眼,大于等于180的ITC，合并IOP升高或出现PAS（除外继发因素）则诊断为PAC,出现了IOP升高和/或PAS意味着ITC引起房角结构发生永久性的组织学改变。,如果进一步出现了青光眼性的视神经病变，则诊断为原发性闭角型青光眼PACG。,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,急性房角关闭危象（AACC）,如果前房角出现急性堵塞关闭，IOP会骤然升高。 出现特征性体征：（1）眼压高引起的角膜水肿（出现雾视、视力下降和灯光周围的彩色光晕）；（2）瞳孔中度散大；（3）结膜血管和表层巩膜血管的充血；（4）眼胀、眼痛伴头痛；（5）恶心、呕吐； AACC可以自行缓解，也可能反复发作； 如果不处理，会造成永久性的视力下降或失明； 对侧眼同样有高风险发生AACC；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,虹膜高褶构型,周边虹膜切除术后，持续出现ITC，房角镜下观察到，虽然中央前房深，但是周边虹膜紧贴房角； 大约1/3的PAC经过周边虹膜切除术后，仍有明显的ITC；,虹膜高褶构型 激光虹膜周边成形术后,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 患者人群,包括各年龄阶段 尤其好发于大于50岁的人群 具有浅前房、窄房角的解剖学特征，尤其是瞳孔阻滞；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,4. 临床诊疗目的,用房角镜识别出可能发展为PACG或AACC的危险人群,成功处理AACC,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,原发性房角关闭疾病,患病率 危险因素 自然病程,2020万,40%,150W,2013年，世界范围内约2020万，亚洲占绝大多数（约1550万）,世界范围内，大于40岁的人群，约0.7%患闭角型青光眼；各种族的发病率有显著差异；最多见于因纽特人、中国人和其他亚洲人种；发生率最低的是非洲人种和欧洲人种,在中国，PACG造成约150万的单眼盲（视力低于0.1或视野小于等于10），同时造成150万的双眼盲,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,如果AACC和高眼压没有得到及时处理，很快就会出现青光眼性视神经病变,且对侧眼同样有发作AACC的可能,出现AACC，视网膜神经纤维层首先在几天内会因轴突水肿而变厚，在大约1个月的时候水肿消退RNFL回到正常厚度范围，在大约3个月的时候会因轴突萎缩RNFL厚度变薄,AACC后4-10年内，18%的眼会变盲，48%出现青光眼性视神经病变，58%的眼视力下降到0.5以下,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,治疗流程,患者预后标准 诊断 处理,1. 患者的预后标准,保留视功能,维持生活质量,降低发生AACC危险,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,2. 诊断（一） 病史,详细询问间歇发作的病史及可能的症状 闭角型青光眼的家族史 是否使用过一些特殊药品,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,2. 诊断（二） 体格检查,屈光状态 瞳孔 裂隙灯检查 眼压 房角镜眼前节影像学检查（UBM和前段OCT） 激发试验,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标,逆转或阻止 房角关闭的进程,控制眼压,预防视神经损害,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标 PACS,激光虹膜周边切除术LPI 预防AACC发作 对于有虹膜-小梁网接触ITC的患者，可以考虑行LPI来降低房角关闭的风险； 即使行LPI术后，仍要定期随访；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标 PAC and PACG,也可考虑LPI或手术虹膜周切术 小梁切除术、激光小梁成形术 有证据表明在一些PACG的病人中，单纯白内障手术也可以有效降低眼压,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标 AACC,迅速降低IOP !,包括：药物，LPI，周边虹膜成形术，前房穿刺术等等； 早期应用药物迅速降低眼压，减轻角膜水肿及炎症反应，尽早行虹膜周切,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标 AACC,需要警惕：当急性房角关闭未充分控制的时候行滤过手术，术后浅前房和恶青的风险会增大,如果药物或激光周切不能控制发作进展，则可以考虑滤过手术； 尤其是同时出现视盘凹陷深大或房角镜下看到广泛的PAS；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理目标 AACC对测眼处理,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理虹膜高褶构型,预防性LPI和虹膜成形术的作用缺乏RCT的证据； 对于LPI术后IOP仍高的虹膜高褶病人，可以考虑虹膜成形术、缩瞳治疗和手术治疗；,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,3. 处理随访,为了检查评估PAS是否会继续增多，虹膜周边切除术后的患者必须定期复查； 重复房角镜检查，观察PAS的变化； 警惕白内障进展或晶体增厚引起继发性房角关闭； 以上观察重点决定了随后的复查间隔,PPP 2015 by the American Academy of Ophthalmology,原发性闭角型青光眼是指：原发性房角关闭所导