偏瘫的康复课件

偏瘫的康复,在中风（Stroke）的急性期后（通常指23周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和言语功能障（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍偏瘫。,目前为止,一些生物,医学的研究,都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而一些动物实验和临床医学现象,会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制:脑的可塑性(brain plasticity),脑功能重组(brain functional reorganization).,现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。 我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，训练出现的肌力训练增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”增加下肢的肌力，患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。,一.神经系统解剖学基础:,1.大脑皮质: a.额叶损害出现:局限性癫痫;中枢性单瘫(中央前回下部)；侧视麻痹（对侧注视不能）(额中回后部)；运动性失语(优势半球额下回后部)；共济失调（对侧）(额叶前部);精神障碍. b.顶叶损害表现为：损害引起局限性感觉性癫痫（体感性发作）；角回（阅读中枢)优势半球引起失读症，命名性失语。角回后方损伤引起古茨曼综合征（ Gerstmoms综合征：表现为失写、失算、不能识别手指、不识左右）; 体象障碍;失用症. c.颞叶损伤引起：感觉性失语. d.枕叶 毁坏性病变引起对侧偏盲（中央视野保留）.,2.内囊:损伤引起：对侧三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）. 3.基底节:损伤引起不自主运动及肌张力改变。 4.丘脑：损伤引起感觉过敏。 5.下丘脑：损伤引起 脑胃综合征：呕咖啡样物；脑肺综合征：肺水肿；脑心综合征：心律失常;中枢性高热；慢性改变有：尿崩症. 6.小脑蚓部病变引起躯干共济失调；半球病变引起病灶侧肢体共济失调，肌张力下降，轮替动作不灵。,7.脑干交叉性瘫: a:大脑脚综合征:表现为：动眼神经交叉性麻痹（病侧）、对侧偏瘫和偏身感觉障碍。 b:脑桥外侧综合征:表现为：病侧周围性面瘫，外展神经瘫，对侧中枢性偏瘫。 c:脑桥内侧综合征:侧视麻痹、对侧偏瘫。 8.延髓背外侧综合征:前庭下核：眩晕、眼震；三叉神经脊束核：交叉性感觉障碍；疑核：吞咽麻痹、声嘶.,二.运动控制的解剖学基础,1.新皮质联合区和基底节对运动的控制: a.新皮质联合区:指顶后皮质5,7区位于第一躯体感觉皮层(3,1,2区)之后,主要与复合感觉,体象和空间位置相关.该皮层与额叶前部皮质(8区)联系,功能是参与抽象思维,制定运动方案和预测动作结果.因此额叶前区和顶后皮质是运动控制的最高中枢.,b.基底神经节:大脑深部的神经核团,环路包括皮质-纹状体(尾状核和壳核)-苍白球-丘脑(VLo)-皮层(SMA).在此环路中,基底节过滤掉高级运动中枢下达的不适当运动,因此功能是随意运动的选择和启动.,2.运动皮质和小脑对运动的控制: a.运动皮质:位于额叶,包括中央前回4区,6区.6区分为SMA和PMA .SMA位于采用何种理想动作到如何完成动作的交界区域,在此外来刺激和指令与内在需要相匹配.SMA对于复杂随意运动的顺序安排至关重要.PMA是通过各种感觉信息(视,听和体感)与随意运动相关,刺激PMA能引起需要许多肌肉共同参与的粗大的刻板运动.PMA损害可导致失用.,Brodmann4区,即第一运动区(primary motor cortex,M1),此区具有精确的机能定位,但头影是倒置的,而头面部是正的.在皮质上身体各部位代表区的大小,与运动的精细程度有关,与体积无关,如拇指几乎是大腿代表区的10倍.M1输入纤维来自4,6,3,1,2区及VLc,输出纤维通过皮质脊髓束投射到脊髓和脑干的运动核团.电刺激此区,可使身体对侧肌肉产生收缩,但眼球外肌,咀嚼肌和咽喉肌是双侧收缩.M1区主要控制随意运动的方向和力量.,b.小脑:前庭小脑控制躯干肌和眼外肌运动神经元维持身体平衡,协调眼球运动.旧小脑也称脊髓小脑,控制运动中躯干肌和肢带肌的张力和协调.新小脑即大脑小脑与大脑皮质间形成重要环路皮层(4,6,3,2,1和顶后)-桥脑核-小脑-VLc-运动皮质.在运动过程中,小脑还接受周围深感觉的输入信息,控制上下肢精确运动的协调和计划.小脑损伤表现为平衡障碍,眼球震颤,共济失调,肌张力低下和意向性震颤.,3.脑干对运动的控制:位于脊髓和间脑之间的部分,自上而下由中脑,桥脑和延髓构成,通过皮质核束支配颅神经运动核以控制头面部肌肉的运动,起自脑干核团的传导束通过脊髓控制头,颈,及躯干运动.前庭脊髓束主要兴奋躯干和肢体的伸肌,调节身体的平衡.顶盖脊髓束主要兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌活动.内侧纵束主要协调眼球的运动和头,颈部的运动.网状脊髓束参与对躯干和肢体近端肌肉的运动控制.,三.神经生理学基础:,1.运动控制: 大脑皮质 稳定型精细动作 基底核 半自动型精细动作 小脑 平衡反应 直立反应 中脑、脑桥 姿势反射 延髓 联合反应 共同运动 脊髓 牵张反射,2. 正常反射： （一）与脑干有关运动反射:姿势反射posture reflex,组成由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因此包括 (迷路紧张反射颈紧张反射)作用维持身体呈一定的体位如：立位，坐位，卧位，即：当头冲在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体肌肉紧张性。 翻正反射（righting reflex）: 视觉翻正反射（视觉矫正反应大脑皮层）,使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。 阳性支撑反射positive supporting reflex : 抓握反射（grasp reflex）和逃避反射（avoiding reaction）.,（二）大脑参与的反射及对正常姿势的调节:正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，一侧额叶皮层损伤引起反应消失.单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。当迷路损伤后，将卧位运动的头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正反射。抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。,3. 异常运动模式 : （一）联合反应associated reaction:是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g.偏瘫，健肢用力收缩引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意运动）。上肢健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展,下肢健肢内收内旋患肢内收内旋，健肢外展外旋患肢外展外旋,下肢健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲.同侧上肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展上肢伸展.,特点： 1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在） 2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制 3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。 4）凡偏瘫早期明显,联合反应的害处 1）痉挛偏瘫姿态强化挛缩，妨碍运动恢复。 2）固定模式使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等） 3）不能保持平衡,检测： 1）让患者做感到困难的功能活动。 2）健手用力握一件物体观察患侧肢体情况 3）打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。 4）紧张情况遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。,治疗时注意把患者作为一个整体考虑: 1）当集中训练行走上肢和手的情况就变得更坏。 2）专心致力于上肢和手的活动时下肢痉挛加重。 3）集中语言改善时上、下肢痉挛加重 联合反应是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。,二）共同运动（synesgy movenment）: 上肢 肩胛骨 上提 后缩 前伸 下推 肩关节 外展 外旋 内旋 内收 肘关节 屈曲 伸展 前臂 旋后（旋前） 旋前 腕关节 屈曲 稍伸展 指关节 屈曲内收 屈曲内收 拇指 屈曲内收 屈曲内收,下肢 骨盆 上提 后缩 髋关节 外展 外旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈 外旋 跖屈内翻 趾关节 伸展 跖屈 内收 上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到； 下肢共同运动在站立行走时常见；,(三）紧张性反射: 紧张性迷路反射(tonic lobyrinthine reflex,FLR)影响:1）仰卧位伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位 2）患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力或屈肌张力而妨碍动作进行。 3）站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，但使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。,对称性紧张性颈反射（STNR）: （1)定义由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。 （2）表现颈屈曲上肢屈肌张力，下肢伸肌张力。,非对称性紧张性颈反射（ATNR): 1)坐，卧位时，若头转向患侧患肢僵硬伸直，若头转向健侧患臂屈曲加重。 2) 当病人欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。 3)当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。 4)下肢肌张力（伸肌）站立时，头总是向患侧旋转加强下肢过高张力。,基于这个原理：脑卒中患者不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的. 区别：外周N损伤是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正常的。中枢性损伤瘫痪，失去运动控制的全过程。,异常肌张力 定义：肌张力临床上以被动运动机体的某部分时所感到的抗助来表示的。 异常肌张力：肌张力过低，过高，痉挛。表现为协调活动差。 （一）肌张力过低：是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力。常在脑卒中最初1-2周软瘫其。 原因：脑损伤后皮层下中枢突然失去高级中枢突然失去高级中枢的指令性控制，而其自身对运动控制作用尚未建立。发生地大脑及脊髓损伤休克期，小脑、锥体束受损，下运动神经元损伤。,检查肌张力 视：病人在主动活动时的协调性。 触：触摸肌肉及被动活动时的阻力。 反射：增强或减弱 典型的痉挛模式 头部 头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧 肩胛骨回收，肩带下降，肩关节内收，内旋时关节屈曲伴前 上肢 臂旋前（也可见旋后） 腕关节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲、内收 躯干 躯干向患侧屈并后旋 下肢 患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展、内收、内旋 膝关节伸展 足跖屈、内翻 足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征）,上肢表现典型的屈肌模式 下肢表现典型的伸肌模式 异常的特定姿势模式与异常肌张力，原始粗大的共同运动都密切相关，许多失去皮质调节反射机制是姿势张力增加和原始共同运动出现的原因。治疗中应以抑制异常紧张性反射活动和促通正常的运动顺序，恢复平衡反应的重点。,四.与运动障碍有关的其它障碍,(一)、心理和情感障碍 中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为: 否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中脑皮质损伤时而特有的心理障碍。,愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。 过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。 抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。 接受：接受偏瘫这个现实。 以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。,(二)、感觉障碍 1疼痛：限制活动，ROM，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。 常见肩关节疼痛，往往是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。,2偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体产生身体姿势和步态异常。 3关节位置觉和本体觉丧失主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。,(三)、认知障碍 认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。 凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。,(四)、言语障碍 言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。 (五)、共济失调 共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。,五.偏瘫的康复治疗,一、目标及训练原则 1目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。 2训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。,二、治疗的分期 （一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。 1预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。 2预防关节挛缩、变形 按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者放松手法；肌张力低者刺激的手法。 被动活动：由小关节大关节 体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。,二）恢复期的治疗（1-3周） 1软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身坐位级平衡）。 2痉挛期控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。 3改善期促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。 运动训练按照人类运动发育规律，由简繁，易难。 翻身坐坐位平衡双体立位平衡单膝立位平衡坐位站立平衡步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。,三、方法： 1十指交叉握手的自我辅助活动 两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。 优点： 活动和转移时，偏瘫的肩受保护。 两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。 防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。 防止了联合反应。,2翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。 3抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。 4下肢全活动范围控制学习主动控制下肢。 5伸髋时抑制伸膝:将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈使膝放松于屈曲位所有运动阻力消失主动把脚抬到治疗床上。 在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。,7桥式运动（选择性伸髋） 体位上同将臂部抬起保持骨盆在水平位。 治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位治疗师使其充分背屈做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时膝可略屈曲。 优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。,8通过下肢选择性伸直而负重 双脚平放地上交叉手放在前面的凳子上肘伸直头向前超过脚抬臀膝向前 平衡功能的训练 9倒向肘部支撑的一侧 患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。 优点：促进头的直立反应。,10重心向侧方轻转 向患侧躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。 向健侧偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。 11两腿交叉，重心转向下面腿一侧在穿鞋袜时平衡。 14双手向前触地，及交叉握手前伸推球。,12双膝屈曲、重心向侧方转移站立时重心从一侧转移到另一侧。 13玩气球活动。 14患腿负重的站立活动。,上肢的训练 1.抑制手臂肌痉挛 卧位：抑制躯干肌肌痉挛抑制臂的痉挛。 坐位：患肢支撑 2抑制肩胛骨后缩和下降。 3抑制前臂旋前。 4肘后旋的选择性屈曲 5主动活动。 6坐位推球。 7站立活动，拍球。 8. 站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。,减重训练在康复医学中的应用(partial weight suppoort system):减重吊带将人体悬吊，可以减轻步行时髋部和双下肢的负重，可能使患者步行中身下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围体重心的分布趋于对称，从而提高患者步行的稳定性；减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者的早期下床活动；下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围患者在减重平板训练后患侧髋关节的伸展活动范围增大，步幅相应加大，从而提高了步行速度；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，及早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。患者在减重装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态矫治上.,谢谢!,病案首页填写说明,佛山市中医院病案统计室 陈子星,病案首页填写说明：,1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。,病案首页填写说明：,7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。,病案首页填写说明：,主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能 级 对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物,病案首页填写说明：,首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。,病案首页填写说明：,多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期,病案首页填写说明：,恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。,病案首页填写说明：,11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。,病案首页填写说明：,12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知。,病案首页填写说明：,13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理,诊断符合的填写内容,0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,诊断符合情况的判断,0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的,诊断符合情况的判断,术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： 手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 “活检”术，如淋巴结活检术 “造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。,诊断符合情况的判断,1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,诊断符合情况的判断,3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符：3 入院与出院诊符：3,诊断符合情况的判断,临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下：,诊断符合情况的判断,（1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。,应用举例,诊断：门诊或入院 出院 诊断符合：确诊日期 1. 未确诊 未 3 无 2. 未确诊 有 3 有 3. 有 有 1或2 有 4. 不需 有 0 有 5. 有 不需 2 有 6. 不需 不需 0 无,常见未确诊“诊断”,发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾肿大,诊断与符合影响的指标,1.门诊与出院诊断符合率 2.入院与出院诊断符合率 3.门诊待诊率 4.入院待诊率 5.入院三日确诊率 6.手术前后诊断符合率,应用举例：,1.门诊与入院诊断：腹痛查因，急性阑尾炎？急性胆囊炎？ 出院诊断：急性阑尾炎（行阑尾切除术） 2.门诊与入院诊断：头痛查因，高血压？ 出院诊断：高血压 期 如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因、 头痛查因等，就是门诊待诊、入院待诊了。,14.正确填写损伤与中毒外部原因：,用途：在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类。 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。 重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。,发生场所：,0.家里（住宅、庭院、车库、私家泳池等） 1.居住的公共设施（疗养所、宿舍、养老院等） 2.学校、其他机构和公共管理区域（幼儿园、电影院、医院、校园等） 3.体育和运动区域（各种体育场、馆，公共游泳池等） 4.街道和公路 5.贸易和服务区域（商店、银行、机场等） 6.工业和建筑区域 7.农场 8.其他特指的场地（公园、海滨、军事训练场等） 9.未特指的场地,进行的活动：,0.参加体育活动时 1.参加消遣活动时 2.为收入而工作时 3.参加其他类型的工作时（通常指不会获得收入的工作，如做家务、听课受教育等） 4.休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命所需的活动时（进行个人卫生） 8.参加其他特指的活动时 9.在未特指的活动期间,交通事故中受伤者的境况：,1.伤者的身份：行人、驾驶者、乘客、车外人员（车身上、踏板上、车顶上） 2.交通工具：脚踏车、摩托车、三轮机动车、 小汽车、轻型货车、重型运输车、公共汽车、 火车或铁路车辆、有轨电车、工业厂区的特殊车