儿科感染性休克诊治进展课件

儿科感染性休克诊治进展,深圳市儿童医院 何颜霞,主要内容,感染休克诊治进展标志性事件 国内儿科感染性休克诊治推荐方案的主要内容 简介Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008之儿科建议 液体复苏应注意的问题,进展的重要标志,国外 Sepsis、 Septic shock 定义的更新 （1992、2001成人；2002儿科） 拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC，2002) 国内 修订儿科感染性休克诊疗方案,拯救脓毒症运动,第一阶段标志:“巴塞罗那宣言” 2002年 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）和国际感染论坛（ISF）在ESICM第十五届国际会议上共同发起拯救脓毒症的全球性创议，签署了著名的“巴塞罗那宣言” “呼吁全球医务工作者和他们的医学专业组织、政府、慈善机构甚至公众对该行动的支持，力图在5年内将脓毒症的病死率减少25”,拯救脓毒症运动,第二阶段标志：制定治疗指南 2003.10代表11个国际学术组织的46位专家根据过去10年临床研究资料,进行循证医学分析, 制定了Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 该指南2004年同时在Crit Care Med 和 Intensive Care Med上发表 对成人严重脓毒症和脓毒性休克的治疗提出了新的建议,并给出了证据可靠程度分级标准，同时也提出了儿科建议,拯救脓毒症运动,第三阶段： 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估及修订 期望每年评估修订一次, 并在网上发表 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 /viewarticle/568518 Crit Care Med,2008,36(1):296-327,国内儿科感染性休克诊疗方案修订,2005 年中华医学会儿科学会急诊学组中华急诊学会儿科学组参照国内外大量文献，对儿科感染性休克诊断标准和治疗方案进行了重新修订，最终定稿儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案 2006年发表于中华儿科杂志、中国小儿急救医学、中华急诊医学杂志,国际儿科脓毒症定义,全身炎症反应综合征（SIRS） 感染( infection) 脓毒症(sepsis) 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒性休克(septic shock) 多器官功能障碍(MODS) Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8,2002年2月来自加拿大、法国、荷兰、英国和美国的从事脓毒症临床研究的20余位专家组成国际小组,在得克萨斯圣安东尼奥召开了脓毒症定义大会,SIRS（1）,至少出现下列四项中的两项，其中必须包括体温或白细胞计数异常 中心温度38.5 或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.54h 或1y心动过缓：平均心率第10 百分位以下（无外部迷走神经刺激、先心病、未使用阻滞剂），或不可解释的持续性缓慢超过0.5h,SIRS（2）,呼吸增快：各年龄组正常值2个标准差以上，或急性病程需机械通气（无神经肌肉病、麻醉影响） WBC 升高或降低（非继发于化疗的减少）或杆状核10%,各年龄组特定生理参数和实验室变量,infection,存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色、或PCR）的感染，或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体征、x摄片或实验室阳性结果（如无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）,sepsis,感染+ SIRS SIRS出现在感染过程中或为感染的结果 和过去败血症概念的最大区别是： 1、不一定血培养阳性 2、可以是任何病原体,severe sepsis,Sepsis+下列之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合症 个或更多器官功能障碍,septic shock,Sepsis心血管功能障碍,在急性感染的病程中 出现2个或2个以上器官功能障碍 不能维持其内环境稳定,心血管功能障碍（1）,h内静脉输入等张液体40mlkg仍有： 血压下降 需血管活性要维持血压在正常范围（多巴胺5ug/kg.min,或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素） 具备下列两条 不可解释的代酸：碱缺失mmol/L,心血管功能障碍（2）,动脉血乳酸增加：为正常上限两倍的以上 无尿：尿量.ml/kg.h CRT延长：s 中心与周围温差,呼吸功能障碍,PaO2/FiO2300mmHg, 无青紫型先心病、病前无肺疾病 PaO 65mmHg或基线20mmHg以上 证明需高氧（增加流量方能维持血氧含量）或FiO2.方能维持SaO292% 需紧急侵入或非侵入性机械通气,神经功能障碍,Glasgow 评分分 精神状态急性改变伴Glasgow 评分从基线下降分,血液系统障碍,血小板计数80,000mm或过去天内从最高值下降50（适用与慢性血液肿瘤患儿） 国际标准化比值2（标准化的）,肾功能障碍,血清肌酐为各年龄组正常值上限的倍或较基线增加倍,肝功能障碍,总胆红素4mg/dl（新生儿不适用） ALT 2倍于同年龄正常值上限 与过去的不同：胃肠功能障碍未列入其中,胃肠功能障碍,应激溃疡出血 需输血 中毒性肠麻痹 高度腹胀,国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准,代偿期：临床表现符合下列6项中3项 1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。 意识模 糊，甚至昏迷、惊厥 2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤 花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温 暖，皮肤干燥为暖休克 3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快,中华儿科杂志,2006;44(8):15,国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准,4、毛细血管再充盈时间3秒 5、尿量10岁 90mmHg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）治疗方案,液体复苏 血管活性药物应用 积极控制感染和清除病灶 肾上腺皮质激素 纠正凝血障碍 其他治疗,液体复苏（1）,第1小时快速输液 需迅速建立2条IV或IO通路 首剂NS 20ml/kg 1520 min IV 推注 评估组织灌注，若需要再给第二、第三剂，每剂1020ml/kg，每剂后均需再评估 第1h总量可达4060ml/kg，甚至更多 条件允许监测中心静脉 纠正低血糖：GS 0.51g/kg 血糖200mg/dl,用胰岛素0.05u/kg.h 根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克,液体复苏（2）,继续和维持输液： 继续输液可用1/22/3张液体，6h内输液速度510ml/kg.h 维持输液用1/3液体，24h内24ml/kg.h 根据电解质调节液体张力 保证通气前提下根据血气纠酸，至PH7.25即可 可适当补充胶体液，如血浆等 HCT100g/L,血管活性药物（1）,充分液体复苏仍有低血压低灌注 首选多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵维 冷休克、多巴胺抵抗 首选肾上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵维 暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵维 去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素,中华儿科杂志,2006;44(8):15,血管活性药物(2),莨菪类可选用 心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 多巴酚丁胺510ug/kg.min, 20ug/kg.min 多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制剂如氨力农、米力农 高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药 如：硝普钠0.58ug/kg.min，从小剂量开始,中华儿科杂志,2006;44(8):15,积极控制感染灶,病原未明确前联合使用高效抗生素静点，同时注意保护肾功能 及时清除感染灶,肾上腺皮质激素,用药指征 重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑) 、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克 剂量和疗程 目前主张小剂量、中疗程 氢化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基强的松龙23 mg/ (kgd) ,分23 次给予,中华儿科杂志,2006;44(8):15,纠正凝血障碍,早期可给予小剂量肝素510 U/ kg ,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射) ,每6 小时1 次 已明确有DIC ,则应按DIC 常规治疗,中华儿科杂志,2006;44(8):15,其他治疗,保证氧供及通气，可用NCPAP,小婴儿需积极气管插管机械通气，儿童肺保护策略与成人相似 各器官功能支持，维持内环境稳定 保证能量供给，注意监测血糖、血电解质,中华儿科杂志,2006;44(8):15,治疗目标评价,治疗目标： 维持正常心肺功能，恢复正常灌注和血压 CRT2s 中心和外周动脉搏动均正常 四肢温暖 意识状态好转 血压正常 尿量1mL/（kg.h）,治疗目标评价,美国2007年对2002发布的儿科感染休克血液动力学支持临床指南进行修订，增加以下两条： 中心静脉血氧饱和度70% 心脏指数3.3L/min/m2,6.0L/min/m2 Crit Care Med 2009;37(2):666-688,Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008,International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe Sepsis Crit Care Med. 2008;36(1):296-327 /viewarticle/568518,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,A. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D) Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults. B. Mechanical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubation,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,C. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C) D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock) We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C),Pediatric Considerations in Severe Sepsis,Dopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C),Pediatric Considerations in Severe Sepsis,E. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, and normal mental status (grade 2C),Pediatric Considerations in Severe Sepsis,F. Approach to Pediatric Septic Shock（略） G. Steroids We suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C). Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura, children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs),Pediatric Considerations in Severe Sepsis,H. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B) I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C) J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations.,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,K. Renal Replacement Therapy No graded recommendations L. Glycemic Control No graded recommendations M. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D),Pediatric Considerations in Severe Sepsis,N. Blood Products No graded recommendations O. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade 2C) P. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) We suggest that use of ECMO be limited to refractory pediatric septic shock and/or respiratory failure that cannot be supported by conventional therapies (grade 2C),Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 20-40 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.,Improved Outcomes Associated With Early Resuscitation in Septic Shock: Do We Need to Resuscitate the Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977,Early Reversal shock and outcom,Retrospective clinical study (from 19932001) 91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortality,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately, resuscitation practice was consi