多发伤的处理原则与策略.docVIP

多发伤的处理原则与策略 发表时间：2008-10-23 发表者：赵森 (访问人次：1232) 多发伤的处理原则与策略多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课题。 洋县医院骨科赵森多发伤的概念 多发伤（Multipleinjury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤（Isolatedinjury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤区别，复合伤（Combinedinjury）是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。 多发伤的临床特征 一、全身炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)。 当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的炎症介质（如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等），而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤1。Moore等2报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。另外，已有报道指出3,4，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS），会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）和危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。对于SIRS的诊断必须要在各种严重创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等非感染与感染因素中同时存在2个或2个以上才能成立5。SIRS的诊断标准为6,7：体温38C或90次/min，呼吸急促（室温下，呼吸频率20呼吸/分钟，或动脉血二氧化碳分压12000/mm3或10%中性粒细胞。在全身炎症反应中，中性粒白细胞(Polymorphonuclearleucocytes,PMNL)发挥着重要作用。体内循环中的PMNL可在局部诱导炎症介质聚集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的PMNL可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞吞噬，存在一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消除，机体持续释放这些化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤5。 Moore等2发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分（InjuriesSeverityScore，ISS）大于15时，有13%的病人会出现多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）。受到严重损伤的患者会直接引起机体全身性炎症反应，这种原发损伤可称为“第一次打击”8。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重，并在此期间进行手术干预（即构成“第二次打击”）8时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)5。机体的抗炎机制有利于激活其它主要的免疫抑制细胞（如CD4+、CD24+、Foxp3、T细胞等）。通过免疫抑制作用可减轻机体免疫反应，防止继发性组织损伤9。SIRS和CARS相互制衡，可诱导机体进行修复和抵抗感染。如果它们之间失去平衡，那么就会导致全身性炎症反应继续发展或感染，最终造成MOF的发生5。多发伤患者可能会出现免疫麻痹（Immunoparalysis），造成免疫细胞出现整体的凋亡反应。多发伤引起的免疫反应高度复杂，多层次调控，尤其是体液和细胞介导免疫反应进程10。最近几年对于多发伤炎症反应的量化研究表明11，IL-6的血液浓度水平已证实与ISS、ARDS和MOF有关。令人鼓舞的是，Bengmark等12,13通过对多发伤中细胞特异性信号途径进行研究，已经构建出适合机体的免疫效应细胞，从而减轻多发伤病人出现全身炎症反应综合征时对机体产生的不良影响。 二、隐匿性血流灌注不足(OccultHypoperfusion,OH) 并非在多发伤患者失血时进行大量补液就能满足机体组织缺血缺氧灌注的需要，而在早期对患者的“延迟”液体复苏，即最低限度地适当补液也并非不可取。这就是所谓“许可范围内的低血容量症（PermissiveHypovolaemia）”14。因此，在多发伤患者的抗休克治疗，有效维持血容量，充分地恢复机体组织的再灌注是急诊救治是否成功的关键。近年来15,16，多发伤患者中存在的隐匿性组织灌注不足已被证明，并且已明显影响到病人的生存。而在机体损伤期间局部组织缺氧通过无氧代谢产生的乳酸已被证实可用于监测相关组织的灌注情况和逆转休克状态。Rutherford等17也证实了对于血清乳酸水平的检测可反映出严重多发伤患者预后恢复情况。另一方面，血液中的乳酸水平也与多发伤患者的死亡率有强相关性。多项研究表明18,19，当乳酸水平较高时可能会出现没有临床迹象（如，无意识模糊、瞌睡、手和足发冷、潮湿、皮肤发绀和苍白等）的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5mmol/L时，患者出现并发症的发病率和自身的死亡率都会增高。Meregalli等19报道隐匿性组织灌注不足的高危人群包括血液动力学相对稳定的病人，创伤后早期行外科手术病人，传统检查指标（如，血压、尿量等）不能显示组织有效灌注的病人。Crowl等15发现，多发伤患者早期行股骨骨折髓内钉内固定术后，他们的血清乳酸水平明显增高，机体出现隐匿性组织灌注不足，其术后并发症的发病率也明显升高。Schulman等20建议，如果存在隐匿性组织灌注不足的患者（血清乳酸2.4mmol/L，持续12小时）即使生命体征平稳的情况下，也应进行严密监护和对症治疗，如果要行非紧急手术，应推迟到血清乳酸水平正常后进行，避免患者受到“第二次打击”，给机体造成不可逆的损害。 三、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF） 多器官功能衰竭（MOF）是导致多发伤患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，几乎总是第一个出现，其次是心血管失代偿。以往，肾功能不全是第二个常见的，而肝功能衰竭，通常是MOF的晚期表现。目前，最常见的MOF组合，是呼吸肾功能衰竭和呼吸肝功能衰竭。在多发伤病人出现3个或更多受影响的器官，最常见的组合是呼吸肾心血管功能不全，当出现这种MOF组合的患者死亡率通常高达75%21。 在患者受伤后的前几天是了解其机体的病理生理过程是否会演进为多器官功能衰竭（MOF）的关键期。我们应该在对病人进行充分救治的同时进行一系列仔细检查，密切观察患者的各项生理指标，预防MOF的出现。Keel等22发现，失控性全身炎症反应综合征（SIRS）是MOF发病机制的核心。因此，随着现代科技和支持治疗在重症监护学中的发展，利用SIRS发生时产生的炎症介质作为评估严重多发伤后的演变进程和预测患者的死亡率将成为现实23。在上世纪90年代，Suffredini等24-26已经开始分析各种细胞因子在炎症反应中的量化关系，对病人的损伤严重程度和预后进行分级。近年来也有不少文献报道，分析SIRS中的IL-6和IL-10的水平，将其作为患者损伤进展的预测因子。在2008年最新的一篇文献报道中，Lausevic等21对75名严重多发伤患者进行前瞻性研究。他们经过严格的ISS评分选取符合严重多发伤标准的65名患者，通过对他们伤后血液中C反应蛋白（CRP），白细胞介素6(IL-6)，白细胞介素10(IL-10)和磷脂酶A2第II组(PLA2-II)进行血液动力学评估，来预测严重多发伤患者发生MOF的情况。结果显示，实验中所建立的预测模型对于创伤后可能发展为MOF的患者具有较高的准确性。Lausevic等提出，对于多发伤患者MOF的发展预测最重要的是在病人住医院治疗的第一天对其IL-6的浓度检测，以及住医院治疗的第四天对SIRS的各项炎症介质浓度的血液动力学检测。多发伤的处理原则 一、损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR） 目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则35，即包括：Airwayandcervicalspinecontrol气道及颈椎控制；Breathingandventilation呼吸和保持通风；Circulationandhaemorrhagecontrol循环和出血的控制；Disability:neurologicalstatus失能：神经状态；Exposure/environmentalcontrol暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway：气道，指呼吸道是否通畅。Breathing：呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac：循环/心功能，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability：神经系统障碍，包括两个部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计。Exposure：暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。Fracture：骨折，四肢骨折的判断。然而，VIPCO（V=Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；I=Infusion，指输液、输血扩充血容量及细胞外液；P=Pulsation，指对心泵功能的监测；C=Controlbleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血；O=Operation，即急诊手术治疗。）急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液39。目前，对于严重多发伤患者如何给与适当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并限制胶体及类固醇的补充40,41。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后42。与此相反，一些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利43-45。但是，在众多的随机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别46。在无法控制的大出血动物模型试验中，过多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功能障碍，甚至出现死亡（即“弹出式血栓”理论）。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大的危害47-49。这些动物试验的基本数据，验证了Bickell和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前急救和急诊科复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加50。最近，美国军方和民间医疗机构的数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率51,52。目前，损伤控制复苏策略对于出血性创伤患者主张进行相对性的降压复苏（至少完成控制出血）和输血这两种做法，旨在避免引起复苏相关的凝血功能障碍。损伤控制复苏的目的是在收缩压少于100毫米汞柱和输入一组新鲜冷冻血浆，包括红血细胞悬液。为了避免凝血功能障碍，还应输入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII。目前，损伤控制复苏理论还在发展中，但是，许多数据都显示其对创伤患者有利，还可能有效减少胸、腹复苏相关的并发症。对于大出血病人采用损害的治疗，目前使用的损伤控制复苏策略，已证实是优于传统的创伤复苏。 二、临界病人（TheBorderlinePatient）和损伤控制手术 由于多发伤患者的损伤机制和损伤程度的不一定相同，而采取相同的骨折固定时间和固定方式似乎会对多发伤患者造成不良的后果，因此并不是所有的作者都赞同对多发伤患者应采取早期全面处理(EarlyTotalCare,ETC)。在20世纪90年代初，有部分文献53-55报道，在对某些多发伤病人进行早期全面治疗时出现并发症的几率明显增高。而对于这些病人，1993年，Pape54是首次提出“临界病人”这个概念。Pape等54,55对ISS18的多发伤患者使用扩髓髓内钉对股骨干骨折内固定治疗，并进行了一系列回顾性研究。他们发现，没有胸外伤的病人早期交锁髓内钉固定出现肺部并发症的几率较低。相比之下，受到严重胸部创伤的患者如果早期行交锁髓内钉固定后会出现不良的后果，进而发展为ARDS。Pape等进一步研究发现，造成多发伤后患者肺功能损伤有三个重要因素：具有严重的损伤（包括有明确的多发性创伤和相关的休克症状）；存在严重的胸部创伤；股骨骨折治疗应用扩髓髓内钉固定。在一系列研究中，他们发现，存在严重创伤，并伴随胸部外伤病人如果行早期扩髓髓内钉治疗，会增加病人出现肺功能失代偿和ARDS的风险。Charash等56对一系列ISS评分为18或更高的138例多发伤患者（这些患者无闭合性胸外伤）进行回顾性分析，这些患者无论是早期或延迟股骨髓内钉治疗，以及临床意义上的延迟固定，在统计学上，他们肺部并发症的发生都显著增高。Hildebrand等57在2004年也证实了，当患者具有较高ISS评分和特别严重的胸，腹部及头部损伤时，如果进行早期全面治疗就会造成更严重的并发症（如ARDS和MOF）。 并非所以的多发伤病人都适用于ETC处理原则，而这些不适合的多发伤人群又该如何进行治疗了？1993年美国宾夕凡尼亚州大学附属医院的外科学教授Rotondo58提出的损伤控制手术（DamageControlSurgery,DCS）这个概念能很好解决这个问题。损伤控制策略旨在针对于损伤早期的稳定和控制，减少手术所造成的额外负担，避免患者因“第二次打击”引起身体情况的恶化。损伤控制策略目前除了应用在腹部多发伤病人，还扩展到胸外科，骨科等领域。损伤控制手术主要分为三个阶段：简化治疗，ICU治疗和最终治疗。这三个阶段的治疗策略在各个领域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演变为损害控制开胸术（DamageControlThoracotomy,DCT）59-62。对于胸部多发伤的患者，首先处理的应是对急性心包填塞进行，控制出血或防止内脏溢出。一旦出血及内脏污染控制，胸部暂时封闭。下一阶段是对病人低温、血流动力学改变，酸碱平衡和凝血功能障碍等进行恢复。待各项指标正常，生命体征平稳后，病人重返手术室，重建胸部63。近年来，随着损伤控制理论的在骨科领域方面的延伸，Scalea等64在多发伤骨折固定的研究中提出了损伤控制骨科（DamageControlOrthopaedic,DCO）这个概念。DCO这个治疗策略已被国内外骨科医生所接受65。由DCS演化而来的DCO在损伤控制方面也分三个阶段，即对骨折的早期稳定和机体损伤的控制；进入ICU治疗，给予病人保温、给氧、维持血容量、纠正酸碱平衡及其它支持治疗等；在病人各项生命体征平稳后（包括度过全身炎症反应期），进行确定的手术治疗66。 对于DCO治疗策略的引入，对多发伤病人的临床整体评估（AIS/ISS）显得尤其重要。只有全面、迅速掌握多发伤患者损伤程度的第一手资料，才能让我们正确地选择ETC或DCO这两种不同的治疗策略，减少病人术后并发症，防止ARDS和MOF的发生，大大增加患者的生存率。三、骨折内固定时机 目前，对于多发伤病人骨折的治疗如何选择最佳的治疗类型和时间，仍然难以确定。现在的文献对于多发伤骨折治疗的报道中，采用各种不同的评分系统来表达损伤程度的严重性，相互之间的结果也差别甚大，从中很难获得有价值的参照和结论。近年来，判定何时对多发伤病人进行骨折手术内固定的方法主要有2种：第一种方法是对伤后患者血液中炎症介质进行检测，了解病人的基本病理生理学情况，待各项指标趋于正常和各项生命体征平稳时再行手术治疗（即DCO治疗策略）。第二种方法是通过各种评分标准（主要是AIS/ISS评分），找出临界病人，根据临界值划分病人是否采用ETC策略治疗，还是选择DCO策略治疗。 近年来，通过对多发伤患者伤后炎症介质的测定来评估骨折内固定时间和患者预后的文献比较多21,67。Pape等68,69发现，多发伤病人伤后24天进行确定手术比伤后58天再进行手术全身炎症反应明显增加。他们发现，在患者伤后24天内进行确定手术后，病人血液中的IL-6浓度明显增高，并有向MOF发展的趋势。因此，Pape建议当发现血液中IL-6浓度明显增高时，应至少把手术时间推迟到伤后第4天。他还建议在对多发伤患者进行下肢较大型的手术前，应等病人炎症反应减退，凝血和纤溶系统正常，并具备比较稳定的心肺功能后再行手术治疗。Pape等70建议根据AIS/ISS评分，进行临界值划分，从而选择不同的治疗方案。Pape等纳入的临界病人标准有：多发伤创：ISS20，合并胸部创伤AIS2；多发伤：腹部/骨盆创伤（Mooregrade3），失血性休克（初始收缩压90mmHg）；ISS40；双侧肺挫伤的放射学证据；初始平均肺动脉压24mmHg；置放髓内钉时肺动脉压升高6mmHg。 虽然损伤控制理论早已应用于临床治疗，但迄今为止，仍然没有看到在多发伤病人关于损伤控制骨折手术的随机对照性研究。目前文献所公布的数据大多基于回顾性研究。Schwab等71认为随着损伤控制手术理论不断推广，最终会影响我们对严重多发伤后的分子生物学方面的研究，如促炎症反应和凝血功能障碍，以及隐匿性组织灌注不足和病人预后的标记物等机制研究。他们认为，损伤控制这种新观点甚至会影响到治疗凝血功能障碍、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治疗方面药物的研制。对于多发伤的有效治疗应该是将损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR）和损伤控制手术（DamageControlSurgery,DCS）最大限度的相结合。DCS为DCR提供了条件，DCR为DCS提供了基础，两者缺一不可，互为补充。在对任何形式的骨折稳定之前，必须先对多发伤病人进行仔细的临床和生化评价，了解病人的损伤程度和各项相关的生理学指标，从而提高患者的生存率，减少ARDS和MOF的发生。在对多发伤患者的治疗中，应该成立多学科的治疗小组，包括：骨科医生，神经外科医生，普外科医生，心内科医生，放射科医生，病理学家，疼痛专科医生，营养师，物理治疗师、心理学家/精神科医生和护理小组。多发伤的病因与分类多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。它的主要特点包括: 病情重,休克发生率高,低氧血症严重;全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高;漏诊率高,因创伤是多系统、多部位的,早期症状不明显;治疗困难。 多发伤的急救与早期诊断 急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下: V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。 I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。 P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。 C(Control bleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。 早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C = cardiac (心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen (腹部),S = spina(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis (骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。 改变诊疗模式:由平时的诊断治疗变为抢救诊断治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。 多发伤的进一步诊治 多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。 颅脑损伤的处理 先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250 ml。 胸部损伤的处理 以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。 创口的处理:对开放伤者立即用56层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。 气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌916号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。 病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。 腹部损伤的处理 注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。 腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。 伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体, 抗休克,并保证呼吸循环支持。对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢抬高30度平卧的休克体位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水,必要时还需使用简易呼吸器。 骨折的处理 确定骨折部位。 闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位,以减轻疼痛,防止继续损伤神经和血管。 开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端,不要复位,只用消毒敷料进行创面包扎。 可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿,防止脊髓损伤造成瘫痪。 活动性出血的处理:应给予加压包扎。对于需上止血带者,必须标记上带时间,并每隔1小时松开1次,每次12分钟。随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压。 确定性手术 多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理,手术是抢救成功的关键。应该紧急组成抢救组,根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:颅脑创伤需手术处理,并伴有胸腹内脏伤者,应分组同时进行。胸腹联合伤,可同台分组行剖胸、剖腹术;多数情况下,胸腔无大出血,但有肺组织挫裂伤及漏气,应作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。对闭合性骨折可择期处理。 在多发伤救治的全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。多发伤的护理措施近年来，随着经济突飞猛进的发展，高层建筑的不断增加，以及日益发达交通，高处坠落以及交通事故引起的多发伤患者日益增多。严重的多发伤具有病情重、变化快，稍一延误就有可能造成患者死亡的特点。急诊室作为多发伤患者的第一站，是挽救多发伤患者生命的关键。而有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。1、 急救护理措施1.1 遵循重危病人“先救命后治疗”的原则多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。1.2 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。1.3 保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。1.4 建立静脉通道创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用1822号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。1.5 有效止血多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。1.6 给予心电监测多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。1.7 辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。1.8 做好术前准备及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。2、 总结讨论2.1加强预见性护理分诊工作严重多发伤特点之一，闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。2.2 科学规范的急救护理程序规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效。我们抢救室制定了多发伤的急救护理流程，由主班护士负责调度分配各人的工作并负责对外联络。规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而不乱，为抢救病人赢得时间。2.3 快速、敏捷的应急能力与急救技术护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在早期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅。休克复苏时，快速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳定循环起到非常重要的作用。还必须掌握各种监测仪器的使用方法，对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。2.4 重视心理支持，提高急救护理效应随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，在躯体和心理上都有创伤。我们要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。多发伤的急救处理作者：孙伯青发布时间：2010-12-20 13:13:40来源：中国急救网1多发伤的概念多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三个内涵：（1）损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。（2）损伤必须是两个以上。按简明创伤分级（abbreviated injury scale， AIS）标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。（3）损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤的定量标准一般指损伤严重程度评分（injury severity score， ISS）16。2多发伤的临床特点（1）损伤机制复杂 同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。（2）伤情重、变化快 多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。（3）生理紊乱严重 由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。（4）诊断困难、易漏诊误诊 多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。（5）处理顺序与原则的矛盾 由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾。（6）感染与并发症多 多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生。3多发伤的初步评估与现场救护在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的生命安危。对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。（1）伤员脱险 事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场中安全移出，以避免进一步的损伤。移动伤员时要轻柔，避免鲁莽的动作。移动过程中要特别注意可能发生的脊髓损伤，或使原有的损伤加重，对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成一直线。要注意判断现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的情况，如着火、爆炸、触电等。（2）检伤分类与初步伤情评估 检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓急，使危重而有救治希望的伤员得到优先处理。检伤分类由医务人员或经专门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重伤员筛选出来。伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑四色系统。红色表示立即优先，伤员有生命危险需立即进行紧急处理。黄色表示紧急优先，伤情严重但相对稳定，允许在一定时间内进行处理。绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。黑色表示无救治希望者或死亡者。这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使救护者根据卡片颜色即知救治顺序。 初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况。主要包括以下内容：（1）气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。（2）呼吸：判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。（3）循环：观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应立即快速补液。（4）意识状态：伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。（5）脊柱脊髓：初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。（3）现场医疗急救 现代救援医学要求对立即威胁生命的损伤进行现场处理，然后才可送至医院。 呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务。及时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或环甲膜切开。 止血：创伤后大出血直接威胁伤员生命，对于四肢的外出血应及时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。 胸腔穿刺或置管：对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管，然后再后送医院。 四肢固定：对四肢骨折伤员进行妥善固定，可采用木板，树枝或其它材料将整个肢体固定。 颈椎、脊柱固定：怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。 静脉输液：主要用于休克伤员。现场可输入高渗氯化钠溶液（75%）200ml，然后输入普通电解质溶液，有条件可行现场输血。 给氧：危重伤员应给予吸氧。 现场心肺复苏：心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者不得后送。具体方法略。4多发伤的全面评估与诊断41 病史采集、全面体检与初步诊断 伤员经过初次评估和必要的紧急处理后送至医院。二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估。应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，有遗漏创伤部位的潜在可能性。全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生可以按自己的习惯决定体检顺序。详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。选择应用辅助检查和实验检查也在这个阶段进行。创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在交通伤的判断中非常有用。汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果。特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，不可忽视最基本的物理诊断技术。创伤伤员的二次评估要回答：（1）伤员的全身情况（血流动力学）是否稳定？（2）伤员有无损伤？（3）损伤的严重程度？（4）是否需要和允许进行辅助检查，如X线、B超、CT等？（5）采取何种治疗方案？是否急诊手术？在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。42 诊断技术与实验室检查 创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑到伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。（1）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。可有假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。可作为胸腹创伤首选方法。（2）诊断性腹腔灌洗：简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤。用于腹部创伤。（3）X线：简单、方便，无创，费用低。有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。（4）B超：简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部创伤。（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。但费用高，费时。用于血流动力学稳定伤员。（6）MRI：多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。但操作复杂，费用高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。（7）血管造影：可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。（8）内镜技术：可以同时进行诊断和治疗。费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。43 创伤严重程度的定量评估 对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但可以评价创伤的严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院和医师治疗水平。（1）格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale， GCS）：为评价脑外伤最常用的方法。GCS睁眼评分语言评分运动评分（见表1）。表1 格拉斯哥昏迷计分睁眼语言运动评分自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼正确回答不正确回答答非所问只能发音不能言语主动运动刺痛定位刺痛躲避刺痛肢体屈曲刺痛肢体伸展不能运动654321（2）改良创伤评分（revised trauma score， RTS）:为院前创伤评分中较常用者，简单、准确（表2）。表2 改良创伤评分记分43210呼吸（次/分）收缩压（mmHg）GCS10299013152960899126950596815149450035.多发伤的确定性治疗伤员到达医院后按伤检分类进入不同的流程，轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，以下论述危重伤员在医院的急救。治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首先输入20甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查。以失血为主的伤员，如实质