儿童脓毒症与感染性休克解析课件

潮州市人民医院,儿童 脓毒症与感染性休克,基本概念和定义,定植： 有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应 感染： 有病原（细菌、病毒、真菌等）存在 并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了,定义 ：感染,存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。,定义,全身炎症反应综合征（SIRS） 机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，炎症介质大量释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。并至少具有以下临床表现中的2项,全身炎症反应综合征（SIRS）,至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常： 中心温度 38.5 或 36.0 。 心动过速，平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h； 或 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。,定义,脓毒症（Sepsis） 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 脓毒症=感染性SIRS（病毒、细菌、真菌、原虫）,定义,严重脓毒症（Server Sepsis） 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（Sepsis）,定义,感染性休克(Sepsis Shock) 虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,定义,多器官功能障碍综合征（MODS） 严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,并不是所有的接触都会定植 定植可以侵入 感染可以潜伏,严重脓毒症与脓毒症休克,Bone et al. Chest 1992;101:1644,感染, SIRS, 脓毒症 严重败血征和脓毒症休克的关系及原因,菌血症？ 败血症？ 脓毒症？,、发病率高 、死亡率高 、治疗难,为什么死亡率高？,早期诊断难：诊断延误 治疗时机的掌握： 争分夺秒“golden hour” 发病机理复杂,从微循环和细胞线粒体功能水平理解Sepsis -“细胞水平的呼吸功能障碍” 组织灌注不足,氧供不足,细胞营养不足,临床早期认识：,炎症SIRS: 发热 心率呼吸快 血糖波动 组织灌注不足 烦躁 神志恍惚 大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间 尿量 脉差大,实验室指标,感染灶及病原体： 炎症指标：CRP PCT 代谢指标；缺氧指标 酸中毒,儿童血压,收缩压： 01个月 60 mmHg 112个月70 mmHg 1岁70 mmHg +2年龄（岁）,血压在儿童脓毒症休克中的意义,不同于成人 血压低常为晚期表现 心输出量（CO）=心率（HR）每搏出量（SV） 儿童有较快的心率可以维持血压,感染性休克早期诊断,意识改变 皮肤改变 心率与脉搏 毛细血管再充盈时间 尿量 代谢性酸中毒 临床符合3项即可诊断,儿科重症脓毒症的治疗,治疗原则,早期液体复苏 早期恰当应用抗生素 早期维持机体氧供 早期目标指导性治疗(Early goal directed therapy),A 抗生素治疗,诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养 经验性抗生素应用 覆盖 广谱 药代学 药效学 经验性治疗向 目标性治疗转换 不断追踪病原体变化,考虑的因素: - 组织的穿透性和毒性 - 感染的部位（如肺部、脑） - 病人常规应用抗生素的情况 - 抗生素药物的潜在副作用,B 机械通气,婴幼儿 新生儿重症脓毒症 需要尽早气管插管机械通气 儿科病人 适合 肺保护策略通气,C 液体复苏,首剂 晶体液20ml/kg,5-10min输注完毕 严重血容量不足，进行液体复苏常需要40-60ml/kg，甚至更多液体 注射完毕重新评估心输出量 心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平,容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点 但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭 肝大可能是液体超负荷的一个表现 血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度,恢复组织灌注：,强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧 最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键。 随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。,抓时间,及时治疗(30分钟内：超过60分钟),死亡率减少40% 影响治疗成功的因素为: 早期认识 静脉通道的建立,复苏液体量对死亡率的影响,死亡率,D 血管活性药物,液体复苏无效的休克病人 复苏早期即使低血容量尚未纠正，也可应用收缩血管药物以维持灌注压,血管活性药物,首先 多巴胺 多巴胺难治性休克 应用肾上腺素或者去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 低心排量 全身血管阻路 四肢冷 毛细血管再充盈时间长 尿量少， 但血压正常,E处理感染源,清除病灶,F激素的应用：理论上,有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退 糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链,儿童激素应用研究证据：,高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害. 原因:继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率,Markovitz : PCCM 2005 Annane D JAMA 2002； Corticus Trial, NEJM 2008：,推荐：,液体复苏无反应 肾上腺素的绝对缺乏（25%） 应用血管活性药物效果不佳 氢化可的松,H 人类活性蛋白C,不建议儿科使用,I 深静脉血栓预防,儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关,J 应激性溃疡的预防,机械通气的患儿 H2受体阻滞剂 OR PPI 疗效不确切,K 肾脏代替疗法,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 用于无尿/严重少尿和液体超负荷的病人 无尿/严重少尿应在未出现明显液体超负 荷前进行 严重液体超负荷之前进行 更高生存率,L 血糖控制,PICU患儿发生高血糖、低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关 补糖速度为4-6mg/kgmin,以10%葡萄糖/氯化钠液输注维持 血糖10mmol/L 胰岛素 目标血糖8.3mmol/L,M 镇静 镇痛,适当镇静、镇痛 是管理机械通气患儿的标准 没有特定的药物或方案 儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静 致死性 代谢性酸中毒,N 血液制品,严重脓毒症患儿 最佳Hb？ Hb=70g/L VS Hb=95g/L 血浆（FFP） 紫癜 DIC 血小板 5109/L 5-30109/L 有出血的重大风险 外科手术或侵入性检查,O 静脉注射免疫球蛋白,严重脓毒症 使用 显著降低死亡率 减少住院时间 减少并发症 特别是DIC,体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation）ECMO,碳酸氢钠,PH 7.25 心血