围术期高血压处理 演示文稿ppt课件

“围手术期高血压” 诊断和治疗,湖南省人民医院心血管内科 郭莹教授,高血压的流行病学,WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血压。死亡人数710万/年。 美国目前有7300万人患有高血压。（2007年） 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。,过去50年，我国进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国高血压患病率呈明显上升趋势。 根据2002年调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,我国人群高血压患病率及变化趋势,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,围手术期高血压的危害,围手术期高血压可增加手术和术后出血量、诱发或加重心肌缺血、诱发或加重心功能不全、诱发或加重肾功能不全、增加手术并发症发生率和围手术期死亡率。,围手术期高血压,围手术期高血压：是指手术前、手术中、手术后所出现的高血压。可见于术前无高血压病者、或高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。 发生机制是： （1） 手术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等。（2） 手术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应。（3） 手术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重等。,术前高血压,至少25%的非心脏手术患者术前患有高血压。 慢性高血压病人舒张压110mmhg是围术期心血管并发症发生的术前标识。 术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、高血压是正常血压术后死亡的3.8倍。 此外必须检测继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。 可乐定撤药综合征可模拟嗜铬细胞瘤的高血压危象。通常出现在停药18-24小时，通过肌注可乐定或给予拉贝洛尔和美多巴纠正。,Vasc Health Risk Manag ；2008; 4:615-27,术中高血压,术中血压急性上升20%是高血压紧急情况。 慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。外科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡率、肾衰的风险，尤其是在心血管手术操作时。 术中高血压易发生于颈总动脉手术、腹主动脉、外周血管手术、腹膜内、胸腔内脏器手术时。 心脏外科手术患者在围术期高血压治疗是特殊的，特点是通过外周血管收缩，以减少压力感受器敏感。 术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。,Anesth Analg 2008; 107:59-67.,急性术后高血压（APH）,定义：术后连续监测2次，血压190和/或100mmhg，发生于术后20分钟，持续约3小时。若不处理，术后高血压增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或非心脏手术后，术后高血压发生为4%-30%。 特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度降低。 并发症：APH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、增加手术切口的出血风险。术后高血压可引起已有左室收缩功能不全的病人发生肺水肿。 若APH超过2天，增加主动脉缩窄切开术后综合征的风险，主动脉缩窄切开术后综合征的特征是腹痛，与肠系膜动脉炎相关。主动脉缩窄修复术后可出现两种形式的术后高血压：1. 术后36小时内收缩期高血压；2.持续的收缩期和/或舒张期高血压超过术后2天。,Vasc Health Risk Manag 2008; 4:615-27.,围术期高血压的治疗,研究表明： 术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此， 在围手术期应积极、稳妥地控制血压。 目前， 欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、肾上腺素（ 受体） 阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张肽转换酶抑制剂（ ACEI） 、血管紧张素 受体拮抗剂（AT ） 、肾上腺素 受体阻滞剂同作为第一线降压药物。 围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,强调选用控制24h血压的长效药物,2010中国高血压防治指南,个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,D-CCB+噻嗪类 利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。,围术期高血压的治疗,药物降压开始之前，引起术后高血压的可逆因素需要消除，例如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、精神焦虑、膀胱过度充盈、血容量增加。 进行抗高血压治疗的先决条件就是恰当的止痛和镇静。如果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压治疗，可乐定是不适合的，它只有口服或经皮肤剂型不易滴定浓度。 血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性和血管收缩，这可促成高血压发生。 区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的降压目标是将收缩压降低25%。立即将舒张压降低10-15%或在30-60分钟内降至110mmhg。,围手术期理想降压药物的要求,（1） 配制方便， 制剂在室温下和室内光线下稳定。 （2） 主要通过静脉途径给药， 以达到迅速控制血压的目的。 （3） 静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注射液）无配伍禁忌。 （4） 起效迅速， 降压作用随剂量增加而增加， 作用维持时间短， 停药后其作用迅速消除。 （5） 无明显不良反应。 （6） 降压作用有“平顶状效应”， 即剂量过大时不会引起血压过度降低。 （7）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）。 （8） 不使心肌收缩力过度降低。 （9） 血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。 （10） 不使重要脏器（如心、脑、肾） 的血液灌注减少。 （11） 不引起心肌缺血、心力衰竭等。,中国新药与临床杂志,2009, 28 (5):328-332,Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149,钙通道拮抗药,钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮抗药。 二氢吡啶类钙通道阻滞药以硝苯地平（nifedipine） 为代表， 非二氢吡啶类钙通道阻滞药以维拉帕米（verapamil） 和地尔硫卓（diltiazem） 为代表。二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显， 更常用于围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时， 心输出量增加。 非二氢吡啶类钙通道阻滞药除治疗高血压外， 还有治疗心律失常、心绞痛等作用，但非二氢吡啶类钙通道阻滞药用于高血压合并心力衰竭病人需慎重。 二氢吡啶类钙通道阻滞药中的硝苯地平、尼卡地平（nicardipine）、尼莫地平（nimodipine） 和非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、地尔硫卓均有静脉制剂。 尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。尼莫地平更适合于脑血管痉挛的治疗。氯维地平（clevidipine） 是一个新的、超短效的二氢吡啶类钙通道阻滞药， 其t1 2仅1 min， 具有与艾司洛尔相同的优点。,Pharmacotherapy， 2006， 26（8 Pt 2）：123S130S Tex Heart Inst J， 2005， 32（4）： 467471 Cardiovasc Drug Rev， 2004， 22（3）： 227250,Clevidipine 氯维地平,新型静脉注射用第三代二氢吡啶类钙通道拮抗剂。是动脉选择性血管扩张剂。半衰期1-2min，不受肝、肾功能不全影响。它降低后负荷时不影响心室充盈压；不引起反射性心动过速。 Clevidipine是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加每搏输出量和心室输出量时增加冠脉血流量。 Clevidipine能防止缺血/再灌注损伤，维持内脏血流，保护肾功能。 clevidipine 还有很强的利尿作用。 The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (Eclipse) trial：A comparative effectiveness trial of clevidipine(氯维地平) versus nitroglycerin（硝酸甘油）, nicardipine（尼卡地平）, and nitroprusside（硝普钠） has been performed.,Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149,The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (Eclipse) trial,A comparative effectiveness trial of clevidipine(氯维地平) versus nitroglycerin（硝酸甘油）, nicardipine（尼卡地平）, and nitroprusside（硝普钠） has been performed. 参加实验的1512 名必须治疗急性术后高血压的心脏外科手术患者。 clevidipine 组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率 。 与硝酸甘油组、硝普钠组相比，Clevidipine组能更有效的达到目标收缩压。,Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149,Nicardipine 尼卡地平,尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药， 常用剂量为5 15 mg/h。 Nicardipine 第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有较高的动脉血管选择性，在增加和维持冠脉与脑血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性 。 起效时间 5- 15分钟,维持4-6小时有效. 使用剂量不依赖于体重。起始静脉滴速5mg/hr, 每隔5分钟以 2.5mg/hr逐步增量, 直到最大滴速达15mg/hr. 血压控制通常在10-15 分钟。,Tex Heart Inst J， 2005， 32（4）： 467471 Cardiovasc Drug Rev， 2004， 22（3）： 227250 Vasc Health Risk Manag， 2008; 4:615-627.,Nitroglycerin 硝酸甘油,硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量才有扩张小动脉作用。 起始剂量为5g/kg/min,每3-5分钟增加5g/kg/min，当初始剂量超过20g/kg/min, 可以 20g/kg/min增加剂量。 剂量高于 200 g/kg/min时，医源性低血压风险增加。 起效时间为2-5分钟，维持时间为3-5分钟。静脉注射4小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压控制的药物。,Nitroglycerin 硝酸甘油,硝酸甘油降压是通过降低前负荷和减少心输出量来实现的。因此不推荐用于容量不足的患者。容量不足会恶化硝酸甘油所致的血压降低和反射性心动过速。 硝酸甘油推荐用于急性冠脉综合征或者急性肺水肿。 由于硝酸甘油的不可预测的降压作用和早发的耐药性，不推荐作为单一的降压药物使用。,Nitroprusside 硝普钠,同时扩张动静脉，降低前、后负荷。 数秒钟起效，持续1-2分钟，血浆半衰期为3-4分钟。起始剂量0.25-0.5ug/kg/min，每隔1-2分钟增加剂量。超剂量使用会引起急剧的血压下降。 硝普钠的血管扩张会引起肾血流减低，导致肾功能损害。此外，降低脑血流量，增加颅内压。因此避免用于颅骨切开术的患者，或增加颅内压有潜在损害的患者。 硝普钠用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能与减少局部血流有关（冠脉窃血）。,Clin Anesth 2009;21:220-229.,Nitroprusside 硝普钠,硝普钠以4g/kg/min输注2-3小时以上,就可以达到氰化物中毒浓度 。硝普钠通过羟自由基和过氧亚硝酸盐释放一氧化氮引起中毒；一氧化氮引起脂质过氧化作用。 由于硝普钠潜在的中毒效应，只推荐用于肝肾功能正常，而没有其他药物可用的情况。甚至在这种情形下，硝普钠都只用尽量短的时间，剂量应不超过2g/kg/min。,Clin Anesth 2009;21:220-229,Hydralazine 肼苯哒嗪,Hydralazine直接扩张小动脉，降舒张压比降收缩压明显。Hydralazine增加肾血流，可能改善肾功能受损。不论静脉注射还是肌肉注射，肼屈嗪的起效时间5- 25分钟，通常在给药后10-80分钟达到最大效应。Hydralazine大部分在肝内代谢，形成乙酰化代谢物，以活性药物(12%14%)及代谢物形式，由肾排出。尽管肼屈嗪的半衰期只有3小时，但是肼屈嗪的作用时间能够维持12小时。总之，肼屈嗪不是一种理想的治疗高血压危象的药物，因为它难以监测血药浓度。 肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心动过速。在高血压的情况下，心动过速会使心肌需要增加哦，所以不推荐给患有缺血性心脏病的患者使用。 肼屈嗪反射性增加心输出量和心肌收缩力，所以避免给主动脉夹层动脉瘤的患者使用。,Hydralazine 肼苯哒嗪,肼屈嗪是妊娠期高血压的首选。虽然它很长时间都作为治疗先兆子痫的药物；但是最近的荟萃分析提出肼屈嗪的使用与母胎并发症增加相关。 肼屈嗪在颅内压可能增高的患者是禁忌使用的。,BMJ 2003; 327:955-960. Anesth Analg 1982; 61:1016-1010.,Fenoldopam 非诺多泮,非诺多泮是一个合成型的多巴胺-1受体 激动药，另有较弱的 受体阻滞作用，它通过作用于外周多巴胺-1受体间接扩张血管。可用于围手术期降压治疗（包括严重和顽固性高血压的治疗）。 非诺多泮可以在不需要细胞色素P450酶的参与下，很快在肝脏代谢。 非诺多泮通过作用于近曲小管和远曲小管的多巴胺受体间接扩张肾动脉，增加肾小球滤过率， 增加肾脏排钠利尿的作用。 非诺多泮还有治疗心力衰竭的作用， 适合于围手术期高血压合并心力衰竭的治疗3。,J Clin Anesth 2009;21:220-229 Vasc Health Risk Manag 2008; 4:615-627,Fenoldopam 非诺多泮,非诺多泮的起效时间5分钟，达到最大效应时间15分钟，消除半衰期为5分钟，持续作用时间30-60分钟。起始剂量0.1g/kg/min, 以 0.05-0.1g/kg/min逐步增加剂量, 直到最大量1.6g/kg/min。虽然非诺多泮降低血压，但它经常引起反射性心动过速、增加眼内压。 非诺多泮避免用于有心肌缺血、眼内压或颅内压增高危险的患者。,J Clin Anesth 2009;21:220-229 Vasc Health Risk Manag 2008; 4:615-627, 受体拮抗剂, 受体拮抗剂常用于围手术期降压治疗的理由： （1） 降压作用较肯定； （2）有明显抑制交感神经的作用； （3） 对心脏有保护作用， 可减少围手术期并发症； （4） 一些 受体拮抗药有超短效制剂， 起效快， 当出现不良反应时，停药后其作用很快消失。 平时服用 受体拮抗药治疗高血压者术前不应停药。对于心血管疾病的高危病人， 术前继续服用 受体拮抗药可减少心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的发生率。对于心脏手术病人的保护作用更加明显。 在围手术期降压治疗选择 受体拮抗剂时， 要考虑药物是选择性还是非选择性、给药途径、药物起效时间、 受体拮抗药的其他作用等。 艾司洛尔（ esmolol） 、美托洛尔（ metoprolol） 、拉贝洛尔（labetalol） 是围手术期常用的 受体拮抗药。,Anesth Analg, 2007, 104（1）: 2741,围术期药物治疗阻滞剂治疗的建议,有失代偿心力衰竭，非缺血性心肌病，严重心脏瓣膜病的非冠心病患者，用阻滞剂治疗应当谨慎。 级别I 1服用阻滞剂治疗心绞痛、心律不齐、高血压的患者，或符合其它ACCAHA指南一级证据建议的，手术时都应持续使用阻滞剂。（证据级别：C） 2术前检查发现有局部缺血的高危心脏病患者，血管手术时应服用阻滞剂。（证据级别：B） 级别IIa 1术前评估确诊冠心病患者，心血管手术时可推荐使用阻滞剂。（证 据级别：B） 2心血管手术术前评估，有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因素） 的患者，可推荐使用阻滞剂。* (证据级别: B) 3术前评估确诊有冠心病，或有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因 素）*需要行中等风险手术或心血管手术的患者，可推荐使用阻滞剂。(证据 级别: B) 级别IIb 1术前评估有一个临床危险因素，需要行中等风险手术或心血管手术的患 者，阻滞剂的有效性仍不确定。* (证据级别:C) 2没有临床危险因素，并没有服用阻滞剂，需要行心血管手术的患者， 阻滞剂的有效性仍不确定。*(证据级别:B) 级别III 1对阻滞剂有绝对禁忌症患者，手术时不可以使用。(证据级别:C),ACC/AHA 2007 非心脏手术患者围术期心血管系统评估与处理指南,Labetalol 拉贝洛尔,拉贝洛尔兼有1 受体和 受体阻滞作用， 降压作用更为明显。 起效时间2-5分钟，5-15分钟达到峰值效应，消除半衰期为5.5小时，作用持续时间4小时。这些特征使拉贝洛尔很难通过持续静脉注射增加剂量。推荐给予20 mg 负荷量, 随后每隔10 分钟增加20-80mg。给予负荷量后，也可以1-2mg/min静注, 直到预期效应达到。 拉贝洛尔降低全身血管阻力，而不影响外周血流。此外，除心排血量外，心脑肾的血流得到维持。 在进行血管、心脏、肾脏、颅内手术后引起的急性术后高血压治疗中拉贝洛尔是安全有效的