在儿科的临床应用1ppt课件

外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）在儿科的 临床应用,历史,70年代中期: 反复使用的长钢针V 切开 70年代后期: 反复使用的头皮钢针 80年代初期: 反复使用的套管针 80年代中期: 一次性作用的头皮套管针套管针 PICC：于80年代中叶起应用于临床,槪况,PICC于80年代中叶起应用于临床.,开始是用于危重和需给予V营养的病人-家庭病床病人的输液.国外自80年代开发出新的PICC技术与材料后,逐步将中心V置管的穿刺途径(锁骨颈外颈内股V等)改为外周表浅V,对推动中心V置管术在儿科领域（包括新生儿领域）的应用促进医疗护理质量的提高起到了较好的作用； 80年代中期,PICC已常规用于儿童白血病化疗及NICU内.也有的在生后先采取脐V插管予以V输液,1周后视需要再行PICC.,什么是PICC ？ PICC的全称 Peripherally Inserted Central Catheter 外周静脉置入中心静脉导管 PICC的定义 由外周静脉穿刺，其导管尖端定位于上腔 静脉或锁骨下静脉。用于为患者提供中期至长 期的静脉输液治疗(5天至1年以上)。,概述,理念的推广静脉治疗的新思路,被动静脉治疗 主动静脉治疗,各种要求,1、患者需求 2、工作人员 3、各种穿刺技术,每天约99%的住院病人需要进行静脉输液治疗； 工作量！ 满意度？ 医疗纠纷！ 建立一个可靠的静脉渠道成为每日的挑战！,化疗病人,“怎么办？我的血管变硬、变黑了。” “怎么办？我的血管塞了” “怎么办？还有9次化疗，现在就找不到血管打了。” “怎么办？又肿了” “输液时，感到局部非常疼痛” 甚至,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法 发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液 护理工作由医院向家庭转移 需要可靠和安全，中长期的静脉通路 通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症 结果是比以前有更多工具的选择,被动静脉治疗可能造成的后果,新思路,主动静脉治疗 血管结构评估（治疗评估、病人评估、穿刺部位的评估、医护人员的评估、穿刺部位的准备、导管置入的评估?）,一、血管的解剖生理知识,动脉：血管膜比较厚 静脉：血管膜比较薄，另有静脉瓣为防止 血液倒流 毛细血管（网）：细动脉、细静脉 （动脉、静脉血管结构基本相同，都有三层膜：内膜、中膜、外膜）,血管内膜,内膜是血管的最内壁，以单层内皮细胞覆盖了整个血管的全过程 内膜将血液以及输进静脉的药液与血管内壁的其他组织隔离开。当这一层内膜受到损伤时，就有可能导致静脉炎/血栓。,血管中膜,血管中膜是以平滑肌和有收缩性的组织相结合，随管内压力的增加或降低而扩张或收缩。该层中的神经纤维除控制血管的扩张和收缩外，当血管受伤时还可发出疼痛的信号。,血管外膜,是血管的最外层，全部以结缔组织构成保护层。当针尖刺入这一层时，持针者的指端会感觉到轻微的反弹。,静脉瓣,在静脉血管中多处有单向瓣膜称为静脉瓣，下肢更为多。其功能是抵抗重心吸引力的影响，帮助血液顺利流回到心脏 药物滞留，引起静脉炎,中心V与外周V： 血管长度直径及血流量,长度/管径 血流量 头静脉 38cm/mm 40ml/min 肘正中静脉 6cm/ mm 40ml/min 贵要静脉 24cm/mm 95ml/min 腋静脉 13cm/16mm 333ml/min 锁骨下静脉6cm/19mm 800ml/min 无名静脉 2.5cm/19mm 800ml/min 上腔静脉7cm/2030mm 20002500ml/min 血管大小、血流影响 层流式小血管、揣流失大血管,二、评估治疗评估,避免发生 思考？,临床医护人员的职责,*保证药物及输注液体安全 *选择最佳导管尖端位置取决于: *输注液体的渗透压 *PH值 *化学特性 *输液治疗的留置时间,渗透压及细胞容积,血液的渗透压是：285mosm/L,低渗240mosm/L,等渗 =240-340mosm/L,高渗340mosm/L,对于引起化学性静脉炎的风险来说,血清渗透压 600mosm/L高风险 常用溶液渗透压:灭菌注射用水 0 5%GS 260 12.5% GS 625 NS 308 TPN 1400 5%GNS 580 10% 505,超过正常范围的药物均 会损伤静脉内膜,pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素,药物的PH值 酸碱度：PH=7 为中性 PH7 为碱性，9.0为强碱 PH7 为酸性，5.0为强酸,PH值在6-8之间为中性液体，对血管内壁刺激最小,常见药物的PH值 Ampicillin(氨苄青霉素） 10.0 Bactrim（磺胺合剂） 10.0 Cipro（环丙沙星） 3.3-4.6 Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5 Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5 Doxycycline（强力霉素) 1.8 Morphine(吗啡） 2.5-6.0 Phenergan（非那根） 4.0 Potassium（钾） 4.0 Vancomycin（万古霉素） 2.5-4.5,常见肿瘤化疗药物,评估病人评估,疾病状况：通常需要中/长期治疗的疾病 特殊考虑：病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗 过敏：影响皮肤及血管完整性的药物：抗凝药物、 抗炎药物、化疗药物、心血管药物 护理要求：风险评估及输液治疗 病人（年龄、皮肤状况 （是否有外伤）、疾病状况（相互关联的问题）、特殊考虑、药物治疗、压力（住院周期，紧张）营养不良、心理因素、教育/顺应性）； 病人方面的准备（有效的知情同意：病人和家属必须获得充分的信息、能够签署知情同意书、自愿接受、易于理解的语言/程序及特殊治疗；拒绝PICC治疗同意书：病人有权力接受或拒绝治疗、拒绝PICC治疗同意书的内容：拒绝治疗后的不益之处、病人需了解所有相关文件、可以通过文字或口头的形式） 教育需求,评估穿刺部位的评估,皮肤：解剖 相关组织 上臂及胸腔的血管解剖 血管部位的选择 血管评估 血管部位的测量,血管的解剖,Site Assessment & Evaluation,其他结构-动脉,桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉 臂动脉位于二头肌和正中神经之间,Site Assessment & Evaluation,神经,肘窝处4个主要神经 Medial cutaneous 正中皮神经 Median正中神经 Radial桡神经 Ulnar尺神经,Site Assessment & Evaluation,右心房,中心静脉导管不应该置入至右心房 实践标准指出中心静脉导管的头端是在腔静脉 优化的头端置入,Site Assessment & Evaluation,Site Assessment & Evaluation,胸部及腹部血管,Subclavian vein锁骨下静脉 Brachiocephalic vein头臂静脉 Superior Vena Cava上腔静脉 Inferior Vena Cava下腔静脉 Hepatic veins肝静脉 Renal veins肾静脉,Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea B, 2000. /107/. Jan 2003, used with permission,导管头端的测量,从需穿刺的点量起，沿着血管到预定的头端位置 PICC 手臂向外伸展90度，从穿刺点至右侧锁骨然后至第三肋间 中等长度导管测量时手臂伸展45度角，从预定置入位置折到腋下,Site Assessment & Evaluation,血管系统-新生儿,血管系统-新生儿,血管系统-新生儿,评估医护人员的评估,专业要求、能力及资格：基本要求 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参加过教育项目 资格认证 规章及程序：必须与建立实践标准一致、完整地描述 PICC/中等长度导管的每个方面 结果监测：保证患者安全性及积极的患者最终利益 前后一致的监测导管的完整性 全整跟踪：植入-维护-取管,评估穿刺部位的准备,感控的评估：感控的基本要求洗手 感控的原则 思考？ 皮肤准备 通用及标准的预防 最大程度的消毒,感染的四大因素： 宿主（感染源） 传播方式 寄主因素 器材特点,四、导管置入的评估,六大步 1. 评估病人并准备相关工具 2. 建立无菌区并准备穿刺部位 3. 置管 4. 冲管/固定导管 5. 确定导管开口位置 6. 记录相关程序,医护人员信息 Name of clinician, assistant (if any)医护人员，助手（如有） 病人信息 Consent知情同意 Patient education病人教育 Allergies过敏 Tolerance of the procedure耐受性,产品信息 导管的商品名 生产批号 规格 腔的数量 导管材质 原来的导管长度，剪切后的长度，置管后穿刺点外面留出的长度 附接的器械的型号及类型,评估记录,Insertion Considerations,总结新思路,主动静脉治疗 血管结构评估（治疗评估、病人评估、穿刺部位的评估、医护人员的评估、穿刺部位的准备、导管置入的评估）,婴儿头部乳液液渗,还会出现吗 ？?,婴儿头部乳液外渗（高渗溶液）,新理念的推广-PICC技术的应用 1、是当前医疗护理的新理念 2、是高科技时代在医疗护理领域里开发 的一门新技术 3、是中心静脉输液的可靠渠道 4、当今先进护理的必经之路,应用PICC的优点 插管操作的并发症少,安全,是中心静脉输液 中更安全的选择，无威胁生命的并发症：血气 胸、大血管穿孔 减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适，提高病 人舒适度和满意度 减少穿刺部位及血管的损伤，保留外周静 脉，作为远期治疗的血管通路,经外周插管的中心静脉导管PICC,优点最大特点:护士能独立完成操作 插管操作简单,可床旁操作 中长期导管 5天-1年 与其他器材相比，感染的发生率较低3F） 特别有助于高危和免疫抑制人群,PICC的适应症与禁忌症, 须长期静脉输液的病人