护理病历书写规范 （1） ppt课件

,护理病历书写规范,护理病历是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理病历包括体温单、医嘱单、（医嘱执行单）、护理记录单、手术清点记录单。,规范护理病历书写的 依据、原则及要求,（一）依据 1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、病历书写基本规范：是护理病历书写的指南。 3、四川省护理文件书写规范（试行） (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部病历书写基本规范的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.2010年3月1日起实行。,(二)原则,1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 6、规范：护理病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,（三）基本要求 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。保持动态连续性。书写应当使用中文，文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。,（三）基本要求 2、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 3、护理病历应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。,（三）基本要求 4、各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。,（三）基本要求 5、书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理病历上的描述都应一致。,（三）基本要求 7、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。,（三）基本要求 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者授权的（有授权书）近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的授权人或法定代理人或者关系人签署同意书。 9、护理病历书写严禁模仿他人笔迹代写或代他人签名。,护理病历的书写内容及要求,一、体温单 体温单用于记录病人体温、 脉搏、呼吸曲线及其他情况。,一、体温单 （一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。,一、体温单 （二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 （三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。,一、体温单 （四）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（有的医院：则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。）,一、体温单 （五）在4042间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、手术、分娩、死亡等项目，除手 术不写时间外，其他各项都应写出相应 时间，使用24h时间制，要求具体到分 钟。如“入院于时分”。,（六）病人请假或因故离院，需经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测量体温时，外出检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。,对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于日时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 1大便次数：应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁以“*”表示，人工肛门以“ ”表示，灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/ E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。若记录大便量时，用“大便次数/大便量”表示。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 2出入量：应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 3血压、体重：应当根据医嘱和护理常规测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 4空格：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 （药物过敏：在机动栏用红笔填写过敏的药物名称，转页时不续写。但可根据各医院规定执行）,（八）体温曲线的绘制 1体温符号：口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。,（八）体温曲线的绘制 2测量体温的频率：一般病人常规每日测量12次，新入院、转入病人每日测量3次、连续3天，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。若体温在37.538.5之间者每日测量3次；体温38.5者每日测量4次，连续3天体温正常后改为每日12次。体温39的高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。,（八）体温曲线的绘制 3物理降温半小时后，测量的体温用表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外划一；若降温后体温不降反而上升或若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。,（八）体温曲线的绘制 4体温低于35，在35线下处用蓝笔写“不升”二字，相邻的温度不相连。 5体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色 “V”表示核实。,（八）体温曲线的绘制 6人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35线处用蓝笔划一表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,（九）脉搏、心率曲线的绘制 1脉搏用红点“”表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红“”表示。,（九）脉搏、心率曲线的绘制 3脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与 心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 4使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。,（十）呼吸曲线的绘制 1呼吸用蓝“”表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 2呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。,（十）呼吸曲线的绘制 3呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划表示。 4使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以R表示，在体温单相应时间内呼吸横线下顶格黑笔画R，相邻的两次呼吸用蓝线相连。,二、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学 指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内 容及起始、停止时间应当由执业医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，下达时间具体到分钟。,二、医嘱单 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔标注“取消”字样并签名。 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。,1长期医嘱 （1）有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 （2）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。,1长期医嘱 （3）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。 （4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。,2临时医嘱 （1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 （2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。 （3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。,二、医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。,二、医嘱单 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（），阴性用蓝笔划（）表示。,三、医嘱执行单 （一）、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。 （二）、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。 （三）、医嘱停止（包括手术、出院）时：用红笔写明停止、手术、出院和时间并签名。,医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，并签全名。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。护士每天执行的给药单、输液单、治疗单等不归入病历，由各科室保存一年。,三、医嘱执行单,四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，并根据相应专科的护理特点书写，简化、实用。项目包括患者科别、姓名、床号、住院病历号、诊断、记录日期和时间、记录内容、护士签名、页码等。,四、护理记录单 护理记录应真实、客观、连续、医学术语规范，反应动态变化，体现专科特点。记录的内容应与病情（包括生命体征）、医嘱、护理常规、护理级别相符合，特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血及护理措施、效果等有记录。,四、护理记录单 （一）总体要求 1、入院病人应进行护理评估，若病 危、病重、有护理阳性体征、安全隐 患，应有记录，记录应在当班内完成。 2、入院时间和记录时间不能是同一 时间，记录时间应晚于入院时间。首次 记录应在2小时内完成。,四、护理记录单 （一）总体要求 3、入院时的生命体征，记录在体温单 上，如记录时间距离测量时间在30分钟以 内，可写在记录时间行，如大于30分钟则 记录生命体征的时间为具体测量的时间。,四、护理记录单 （一）总体要求 4、入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。,四、护理记录单 （一）总体要求 5病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。 6病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。,四、护理记录单 （一）总体要求 7病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。,危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。,危重病人护理记录单 1、危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。一级护理病人应拟定护理计划。,危重病人护理记录单 2记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 3抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,危重病人护理记录单 4危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。,危重病人护理记录单 5大手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒状况、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。 一般手术病人术后每小时记录生命体征，至少记录6小时。,危重病人护理记录单 6出入量应准确记录，白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。 7特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录