睡眠障碍不安腿综合征诊治指南课件

睡眠障碍 不安腿综合征诊治指南,目录,1概述 2诊断 3治疗,,1概述,,1概述,1、1672 年，英国医生Thomas Willis 首次描述了不安腿综合征(Restless legs Syndrome RLS)。 2、1945年，瑞典Ekbom报道了不宁腿综合征，该病又称为Ekbom综合征。,,1概述,3、临床表现：通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。该病虽然对生命没有危害，但却严重影响患者的生活质量。,,,诊断标准,1临床诊断依据（4条） 2支持诊断依据（3条）,,临床诊断证据,1.因腿部不适引发的腿部活动： 常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感 ，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感 冷热感，触电感，坐立不安 ，疼痛感，比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。 感觉异常位于肌肉或骨骼深部，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及。 活动后上述症状可以缓解。,,临床诊断证据,2.静息后（坐和躺）可使症状出现或加重。,,临床诊断证据,3.持续活动可使症状部分或完全缓解 轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。,,4.夜间症状加重： 典型患者： 症状最重：23点至次日4点间 症状最轻：早晨6点至12点 故严重影响患者睡眠。,,临床诊断证据,支持诊断依据,1.有家族史,,支持诊断依据,2.周期性肢体运动（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常见的原因。 腿部刻板、重复的屈曲运动 单侧或双侧，对称或不对称 多发生在快动眼相睡眠期,,支持诊断依据,3.多巴胺能药物治疗有效,,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cramp） 2.静坐不能（Akathisia） 3.多发性周围神经病 4.肢体动脉供血不足,,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cramp） 共性点 通常也是夜间起病 伸展腿部、站立、走动时症状缓解 有类似的昼夜规律，并干扰睡眠,,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cramp） 不同点 起病更突然 常累及单侧肢体，呈局灶性 发病时常可触及肌肉的挛缩,,鉴别诊断,2.静坐不能（Akathisia） 均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 常有轻度锥体外系症状 内在的不安宁感 少有昼夜规律，睡眠也少有影响 常无家族史,,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 共性 不同,,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 共性 肢体的感觉异常和疼痛,,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 不同 常不出现坐立不安 运动后症状不改善 没有明显的昼夜规律 与PLMs无关 睡眠障碍较RLS少见,,鉴别诊断,4.肢体动脉供血不足 症状在运动后加重，休息后减轻 B超、血管造影等有助于区分,,治 疗,1.非药物治疗（5条） 2.药物种类（5条）,,非药物治疗,1.去除各种继发性RLS的病因。,,非药物治疗,2.停用可诱发RLS的药物或食物，如： （1）多巴胺受体阻滞剂，止吐剂，镇静剂。 （2）抗抑郁药物：舍曲林，西酞普兰等5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类。,,非药物治疗,（3）抗组胺药物：苯海拉明等。 （4）烟酒，含咖啡因的刺激饮食。,,非药物治疗,3.培养健康的睡眠作息。,,非药物治疗,4.睡前洗热水澡及肢体按摩。,,非药物治疗,5.适度活动。,,药物治疗,（一）药物种类（5条） （二）药物选择（3条） （三）特殊RLS的治疗 （4条）。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 1.复方左旋多巴制剂 2.多巴胺能受体激动剂 3.加巴喷丁 4.镇静安定剂 5.阿片类药物,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 1.复方左旋多巴制剂（多巴丝肼，卡左双多巴控释片）：A级证据， 适用于轻症RLS 患者。间歇出现RLS的患者，可临时性应用复方多巴制剂，左旋多巴的最大剂量一般不超过200mg.本类药物的优点是出现多巴胺能副作用（恶心，头昏，头痛，嗜睡等）较少，缺点是长期使用后容易出现RLS症状恶化，故一般不适用于每天都出现症状的患者。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 2.多巴胺能受体激动剂:麦角类的受体激动剂（溴隐亭，培高利特等）因出现导致心脏瓣膜病和纤维化综合征的风险，已经逐步被非麦角类多巴胺能受体激动剂（普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔等）所取代。普拉克索（A级证据）和罗匹尼罗（ A级证据）都被美国和欧洲批准用于治疗RLS，剂量范围（图1）显著低于帕金森病所需要的剂量，加量应尽可能缓慢滴定， 一般每几天或1周增加1次剂量。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 普拉克索滴定增加到有效剂量的速度一般快于罗匹尼罗。另外， 新近开发的多巴胺能受体激动剂缓释剂或者经皮贴剂可维持24h缓慢持续释放，有可能减少症状恶化并发症的风险。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 3加巴喷丁： A级证据。在治疗的各个方面显示了很好的疗效，其疗效与罗匹尼罗相当。患者服用加巴喷丁的耐受性通常较好，但在高龄患者中要注意镇静，共济失调等副作用。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 4.镇静安定剂：氯硝西泮 尚无循证医学的证据，但在部分患者中显示良好的疗效。,,非药物治疗,（一）药物种类（5条） 5.阿片类药物:相对于多巴胺能药物，证据较少。但多数专家认为 阿片类药物治疗RLS有效，且成瘾的风险小。此类药物包括羟可酮（B级证据）、氢可酮、可待因、丙氧吩，以及曲马多（C级证据）。长期应用需要检测呼吸系统，其他可能的副作用包括镇静尿潴留或便秘。,,,（二）药物选择（3条）,如何选择药物取决于RLS是原发性还是继发性以及是否因缺铁引起。 具体决策流程见图1.如果缺铁则需要 补铁，可无需服用多巴胺能药物。需要服用多巴胺能药物治疗的患者，药物选择时要充分考虑RLS症状的出现频率和时间，根据症状预计出现的时间，适当提前给药。由于绝大多数多巴胺能受体激动剂起效缓慢，因此必须在RLS症状出现至少1小时前服用。,,（二）药物选择（3条）,1间歇性RLS: 2频发（每天都出现) RLS: 3顽固性RLS：,,（二）药物选择（3条）,1间歇性RLS:可以在症状预计出现之前给临时服用治疗药物。可选用的药物：多巴丝肼或者卡左双多巴控释片，轻中度阿片类药物，镇静安定剂，小剂量多巴胺受体激动剂。,,（二）药物选择（3条）,2频发（每天都出现) RLS:需要每天用药。多巴胺受体激动剂是目前治疗这种类型RLS的首选，其次为加巴喷丁，轻中度阿片类药物，镇静安眠药。 可选药物：（1）普拉克索，（2）加巴喷丁。（3）阿片类药物：曲马多，羟可酮，氢可酮、可待因、丙氧吩。 （4）氯硝西泮.应用时应注意防止跌倒。,,（二）药物选择（3条）,3顽固性RLS：可换用另一种多巴胺能受体激动剂，阿片类或加巴喷丁，或添加另一类药物到多巴胺能受体激动剂，也可考虑”假日疗法”，以及高效阿片类药物如美沙酮。,,（三）特殊RLS的治疗（4条）,1缺铁： 2孕妇： 3尿毒症： 4儿童：,,（二）特殊RLS的治疗（4条）,1缺铁：血清铁蛋白低于45ug/l提示需要补充铁剂，推荐在两餐间歇服用硫酸亚铁325mg和维生素C250-500mg，每天3次。最近有研究尝试静脉补充铁剂 治疗RLS，但目前仍处于试验阶段。,,（二）特殊RLS的治疗（4条）,2孕妇：易出现叶酸和铁缺乏，需及时补充。因为RLS症状可能导致孕妇出现睡眠障碍，增加早产就，难产等并发症的风险，但考虑到孕妇应用任何药物都需要非常审慎，因此，需要与患者及家属充分沟通，仔细权衡后再决定是否应用控RLS的药物。,,（二）特殊RLS的治疗（4条）,3尿毒症：在尿毒症RLS患者中，肾移植可以缓解RLS症状 ，但透析却不能，仍然需要针对RLS对症治疗。,,（二）特殊RLS的治疗（4条）,4儿童：