上消化出血讲稿课件

上消化出血的内镜及介入治疗,东莞东华医院消化内科,2,上消化道出血,系指发生在食管上段至十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间消化管腔内的出血。,非静脉曲张性出血,静脉曲张性出血,上消化道出血,3,上消化道出血治疗的策略,（1）各种原因所致上消化道出血共同处理原则； （2）不同原因所致上消化道出血处理的个体化原则。,4,共同原则,迅速稳定病人生命体征 “三定” ：确定出血量；确定出血部位；确定出血的可能原因 进行急诊内镜检查，决定治疗方案,5,迅速稳定病人的生命体征,尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭 及早输血 输血指征：（1）血红蛋白低 于80g/l；（2）收缩压低于90mmHg；（3）心律110次/分。,共同原则之一,6,确定出血的严重程度,共同原则之二,休克指数与失血量评估,7,确定出血部位,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血，-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症（Mallory-Weiss Syndrome）； 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌； 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血。,共同原则之三,8,确定出血的可能原因,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因。 年龄因素 青少年 消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年 消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年 消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等。,共同原则之四,9,进行急诊内镜检查，根据检查结果决定治疗方法,食管静脉曲张可选择静脉套扎或/和硬化治疗， 消化性溃疡可选择电凝、注射、止血夹加药物治疗， 胃癌出血可选择外科手术治疗等。,共同原则之六,10,上消化道出血治疗的个体化原则,非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等 静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、TIPS、PTO、外科分流和断流等,11,一、消化性溃疡并出血的治疗,内镜治疗 电凝或热凝止血 注射止血 血管钳夹加注射法 激光止血 消化性溃疡并出血的放射介入治疗 选择性动脉内药物灌注止血 选择性动脉栓塞,12,双极电凝（BICAP）的顶端有2个电极，与组织接触后在电极间形成一电流回路，局部产生高温使组织水分蒸发，组织变干燥时电流自动停止，应用双极电凝治疗对活动性出血止血率为90%以上。 热探头由一个圆柱内安装产热线圈或产热二极管组成，外包多聚乙烯，电流通过时线圈加热或二极管产热释放热量达到止血目的。 活动性出血溃疡分为溃疡周边（A区），血管周边（B区）和未出血的可见血管三部分。先凝A区，再凝B区，最后再凝血管。对于有活动性出血的溃疡血管，应先用热探头在不产热状态下压迫血管，然后再热凝止血。,13,经内镜注射法治疗溃疡出血，是利用高渗药物使血管周围组织水肿而压迫血管，缩血管药物使毛细血管收缩，凝血药物使局部血液凝集而止血。注射方法：先B区注射，后血管区注射。,14,日本Olympus生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。,15,激光是一种聚集了高能量的很小的光束，具有准确快速的特点。 激光止血不同于电凝和热探头止血，激光纤维不接触组织。插入内镜后，激光纤维从活检孔插入，顶端应离内镜2cm，激光纤维应距离组织1-2cm，应用高电脉冲(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以达到凝固作用。,16,应用Seldinger插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量明显减少而起止血作用。,17,经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞，以达到治疗目的的一项技术。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的，对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。,18,二、肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗,决策流程图,19,呕血和/或黑便,三腔二囊管+血管加压素 （或生长抑素）,急症胃镜检查,止血间期急诊胃镜检查,食管静脉曲张破裂出血,心得安,套扎、硬化,TIPS,外科手术,20,三腔二囊管压迫,适应症：食管静脉及近贲门部的胃底静脉破裂出血 优点：止血效果确切，为进一步内镜治疗创造良好的条件。 通常在放置三腔二囊管后48小时内行静脉套扎或硬化治疗。,21,经内镜治疗,1、硬化治疗 硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟。,22,2、静脉套扎止血 套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。,23,（四）放射介入治疗,1、经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。,24,2经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,总 结,26,呕血和/黑便 稳定生命体征为急诊内镜（放射）检查治疗创造条件 急诊内镜检查 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 抑 内镜 放射 外科 三