中国分化型甲状腺癌诊治规培课件

浅析中国分化型甲状腺癌诊治（外科治疗部分）,郑州市中心医院,前言,为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。 编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的指南。,一、规范化治疗的重要性,原因一：发病率增高最快的实体癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 19892012发病率增长4.99倍（美国数据） 男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期 重视：515%的甲状腺结节是癌！,公认的甲状腺癌患病危险因素,外源性的 幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？ 碘缺乏（未分化癌，印度资料） 内源性的 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等,美国1989-2012年每年新发病例数,资料来源：A Cancer Journal for Clinicians,2019/3/28,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,7,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,2019/3/28,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,8,甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。 说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上升是不容回避的事实！,中国甲状腺癌发病率增长同样严重,上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位 占比为6.02% 现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%） 北京2012年6月发布2011年度健康白皮书 甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位 是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2% 9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）,中华普通外科杂志2011年第四期发表天津资料 截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中 乳头状癌的发病率增加了5.7倍 女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267，年均增长3.1，增长速度在全部女性癌症中排第2位。 中华内分泌代谢杂志2010年第十期发表杭州市萧山区19882009年甲状腺癌发病资料 20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病的7.66。 居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。,原因二：独特的自然演变规律,早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因,美国大宗病例统计（53856例）,乳头状癌80%-10年生存率93% 滤泡状癌11%-10年生存率85% 嗜酸性癌3%-10年生存率76% 髓样癌4%-10年生存率52.9% 未分化2%,Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ),Deaths by 2010 (N=1426),Papillary 80%,Follicular 14%,Anaplastic 1%,Hrthle 4%,Papillary 50%,Follicular 27%,Anaplastic 11%,Hrthle 12%,Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer,Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.,初治后10年内复发风险最高,影响疗效的最大因素,17,我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！,原因三：诊治现状与主流指南差距,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。,临床指南的历史和变迁,1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。 Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 216572. 目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南有ATA、ESMO和NCCN三个版本。 欧洲各国不再单独发布指南。 NCCN指南更新最频繁，每年13次。,2019/3/28,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,20,2012年7月20日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；ESMO也于2010年发布了欧洲版甲状腺癌指南。我国指南即将发布，期待中！,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,欧洲的ESMO指南2010年也已发布,主要指南异同点与我国现状,甲状腺癌中的95%左右属于分化型甲状腺癌，这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。 而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。,20082011年国内报道手术方式,国人手术后淋巴结转移结果,资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。,国内手术方式现状分析,甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种 非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流 非“标准术式”占比超过40% 不足一侧腺叶切除：13% 腺叶峡部切除：44.3% 双侧近全切以下：27.6% 双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64.8% 颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！ 与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为5080%），可能增加再次手术风险！,中国版甲状腺癌诊治指南发布,二、从甲状腺癌规范化治疗的历史解读中国版甲状腺癌诊治指南,经典著作观点演变和历史经典文献,自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。 期间，新英格兰医学杂志和柳叶刀还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。,甲状腺结节经典文献,N Engl J Med 351;17. october 21, 2004,本文重点内容,新英格兰医学杂志2004年10月临床实践栏目发表的甲状腺结节，该文明确了甲状腺结节高度及中度可疑为甲状腺癌的因素和手术适应症，并明确指出如果手术由有经验的专家施行，甲状旁腺功能不足和喉返神经损伤的发生率分别都在1%左右，而如果由经验不足的医生或未受过专科训练的医生施行，并发症发生率则明显增多。,问题19. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存； 近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。,欧美指南观点,ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原则高度一致。外科手术只推荐三种方式： 患侧腺叶切除、甲状腺全切和近全切，腺叶切除仅限于单个小于1cm的低危肿瘤，主流方式是甲状腺全切或近全切； 中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗性清扫。 均推荐手术+TSH抑制+碘131治疗是主流的综合治疗模式。,经典教材、参考书、专著观点比较,上述三本均为经典代表性专业著作，以下引用均为最新版内容。,1997年克氏外科学15版,当时关于手术的原则与目前国内有相似之处 肿瘤大于1.5cm选择全切，小于1.5cm可腺叶切除 包含有次全切除（患侧全切、对侧次全切除） 但始终没有小于一侧腺叶切除的手术方式！ 当时已经指出： 腺叶切除对侧复发率7%，且半数死于甲状腺癌 全切总复发率（11%）比次全切除的复发率（22%）低，且这一点很重要，因为复发的甲状腺癌患者半数死于此病！,2007年克氏外科学18版,Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007,经典的外科学参考书只推荐三种甲状腺手术方式，不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！,甲状腺癌最小手术方式,Most thyroid surgeons agree that the minimal operation for a thyroid nodule suspicious for malignancy is a total thyroid lobectomy and isthmectomy on the side of the nodule. The reason for this recommendation is that if further surgery is needed, one does not have to operate in an area of scar tissue, and risks of complications (e.g., hypoparathyroidism or recurrent laryngeal nerve injury) should be minimized. Furthermore, thyroid tissue remaining after a partial thyroidectomy may be difficult to remove during a second procedure because of its adherence to the surrounding structures.,Thyroid Cancer，A Comprehensive Guide to Clinical Management。Second Edition，2006,大于1cm甲状腺乳头状癌术式推荐,We recommend total or near-total thyroidectomy for nearly all patients with papillary thyroid cancer more than 1 cm. The primary reasons a total thyroidectomy is recommended is because the use of serum thyroglobulin levels and radioactive scanning can help determine if all tumor has been removed, or if residual disease should be treated with radioiodine. The problem with this approach is that once the recurrent tumor becomes clinically evident, or is evident on a chest radiograph, the chance of curative therapy with 131I decreases from about 70% to 7% in tumors that take up radioiodine. Other reasons for total thyroidectomy include that it removes multifocal or bilateral disease that occurs in 3087% of patients, it lowers the recurrence rate, and it probably improves survival, because one third to half of patients who develop recurrent thyroid cancer die of thyroid cancer.,如何理解近全切,Near-total thyroidectomy, leaving less than 1 g of thyroid tissue, rather than total thyroidectomy, should be done when the surgeon is concerned about the viability of the parathyroid glands or the recurrent laryngeal nerve during the initial dissection on the side of the tumor. In this case, a small remnant of normal thyroid tissue should be left on the contralateral side to the tumor that can subsequently be ablated with 131I. Numerous retrospective studies report that total or near-total thyroidectomy followed by 131I ablation and thyrotropin suppressive therapy results in the least number of recurrences and the best survival.,淋巴结处理,During the thyroid operation, the surgeon should monitor carefully and palpate for enlarged lymph nodes adjacent to the thyroid tumor and medial or lateral to the carotid sheath. All nodes in the central neck should be removed, and patients with palpable nodes in the lateral neck benefit from an ipsilateral modified radical neck dissection, as has been advocated for medullary thyroid cancer. Neck levels 2, 3, and 4 are most frequently involved.,问题1（1）. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处： 一次性治疗多灶性病变； 利于术后监控肿瘤的复发和转移； 利于术后131I治疗； 减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加； 准确评估患者的术后分期和危险度分层。 另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。,甲状腺癌经典文献,Lancet 2003; 361: 50111,本文重点内容,柳叶刀杂志2003年2月讲座栏目发表的甲状腺癌，全面介绍了甲状腺癌的诊断、治疗和随访原则，重点论述了为什么甲状腺全切是大多数（64.8%）分化型甲状腺癌的最优手术方式： 乳头状癌有6085%双侧都有病灶； 一侧腺叶切除后，510%的复发位于对侧腺叶； 碘131治疗的效果以及Tg作为分化型甲状腺癌标志物的特异性都是残留的甲状腺组织越少越好。,甲状腺手术方式与适应症,2019/3/28,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,53,Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 2007,*Near total thyroidectomy is defined as the total extracapsular removal of one lobe including the isthmus with less than 10% of the contralateral lobe left behind.,只推荐三种-甲状腺手术方式,Three primary surgical strategies exist for the treatment of differentiated thyroid cancer: total thyroidectomy, near-total thyroidectomy, and lobectomy with isthmusectomy. Subtotal thyroidectomy is a procedure in which preservation of several grams of thyroid tissue is involved. Due to higher complication rates encountered when subsequent surgery is indicated, subtotal thyroidectomy is not a recommended treatment option for patients with differentiated thyroid cancer.,淋巴结处理,Total thyroidectomy and central neck lymph node dissection is indicated for virtually all patients with PTC when postoperative radioactive iodine is considered. Removal of central neck lymph nodes is associated with an improvement in the regional recurrence rate, and an improved survival rate in retrospective studies. This also has the advantage of demonstrating which patients have involved nodes, to make the selection of radioiodine therapy clear, even for those who may have otherwise apparently good prognostic tumors (small size and lack of extrathyroidal extension). Approximately 80% of patients with PTC also have microscopic regional lymph node metastases. The optimal diagnostic and therapeutic approaches for this have not been entirely clear.,关于手术并发症,Thyroidectomy is the most frequent intervention in endocrine surgery. When performed in specialized centers, the operation is safe with low morbidity and a virtually 0% mortality. Complications of thyroid surgery are directly correlated to the extent of resection and inversely proportional to the experience of the operating surgeon. Thus, the cornerstones of safe and effective thyroid surgery are an adequate training, the understanding of the anatomy and pathology, as well as a meticulous dissection technique.,手术并发症发生率,Advocates of more conservative procedures contend that there is a higher risk of complications following total thyroidectomy. Nonetheless, complication rates less than 2% after total thyroidectomy have been reported by numerous surgeons with experience in total thyroidectomy.,问题1（2）. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括： 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 原发灶最大直径4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后131I治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。 全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,甲状腺手术方式,问题1（3）. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。 因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。,问题2. DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结,颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。 20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。,问题3. DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结,DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。,淋巴结清扫,淋巴结清扫与复发率,一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为