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孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状 况父亲母亲贫困情况说明在读学校意见广行慈善基金会意 见联系方式联系人与本人关系单位或个人证明签名 年 月 日联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状 况父亲母亲贫困情况说明村委会证 明广行慈善基金会意 见联系人与本人关系联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。孤困（学生）登记表编号：姓名性别健康情况出生年月身份证号所在学校学习情况户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）家庭成员称谓姓名出生年月状 况父亲母亲贫困情况说明在读学校意 见广行慈善基金会意 见联系人与本人关系联系人姓名联系人电话说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡
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