液体复苏陈伟ppt课件

液体复苏的临床实施,沭阳县人民医院 陈伟,主要内容,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏？ 如何进行液体复苏？ 如何选择液体复苏的液体？ 液体复苏中护士应如何配合？,液体复苏的概念,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation） 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术 液体复苏 液体治疗,主要内容,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏？ 如何进行液体复苏？ 如何选择液体复苏的液体？ 液体复苏中护士应如何配合？,液体复苏的目的,维持血流动力学的稳定 改善微循环及脏器的灌注 改善组织缺氧 减轻SIRS、MODS,容量不足病人治疗的第一步骤 液体复苏,通过早期的液体复苏可明显降低各种休克病人 的死亡率,严重感染患者在诊断后的最初6小时早起目标性 复苏（1C）,2012严重感染和感染性休克治疗指南,ICU为何需要液体复苏,低血容量的概念,低血容量：细胞外液体的减少，主要指有效循环血量减少,低血容量,绝对血容量不足,相对血容量不足,细胞外液的实际丢失所导致,体液分布不均匀所导致,容量不足的判断,容量缺乏 更为严重,四肢冰冷(血管收缩),代谢性酸中毒,毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率(低灌注时加快),低血压,尿量减少,意识状态恶化,容量状态评价,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血球压积,低血容量表现 心动过速 低血压 高乳酸 肢端温度降低,肾脏灌注减少 浓缩尿 BUN升高 持续性代谢性酸中毒,体位性低血压 动脉血压或每搏输出量波动 下肢被动抬高 容量负荷试验阳性,静态指标,动态指标,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,5,2,0,10,7,3,CVP 2 5 rule,PAWP 3 7 rule,液体复苏是把双刃剑,液体复苏,纠正组织缺氧,肺水肿 MODS,主要内容,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏？ 如何进行液体复苏？ 如何选择液体复苏的液体？ 液体复苏中护士应如何配合？,严重感染和感染性休克患者液体复苏,补液试验（20-40ml/Kg）,低血压状态或血乳酸升高（4mmol/L）,目标导向性治疗（EGDT）,严重感染和感染性休克患者液体复苏,EGDT 在做出严重脓毒血症（脓毒性休克）诊断后最初6小时之内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧 早期液体复苏应在确定存在组织低灌注第一时间 而不是入住ICU以后,2012严重感染和感染性休克治疗指南,严重感染和感染性休克患者液体复苏,EGDT最初6小时复苏目标 CVP812mmhg（机械通气1215mmhg） MAP65mmhg 尿量0.5ml/kg/h SCV0270%, SV0265%,严重感染和感染性休克患者液体复苏,推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏是，早期液体复苏的量至少为30ml/Kg 的晶体液（可能包含部分等量的胶体），有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度（1C） 推荐采用容量负荷试验，利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗（1C）,2012严重感染和感染性休克治疗指南,充分即刻液体复苏 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克进一步发展。,严重创伤液体复苏,严重创伤液体复苏,限制液体复苏 在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一较低水平的范围内，直至彻底止血。,严重创伤液体复苏,活动性出血在存在的情况下，应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根本和此部位的压力 明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉，导致重 新出血 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血 输入的液体量降低了血液黏稠度，增加了出血量,2007低血容量休克复苏指南,推荐意见23 对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmhg,以保证重要脏器的灌注，并及时止血，才出血控制后再进行积极容量复苏（D级） 推荐意见24 对合并颅脑损伤的多发伤病人，老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。（E级）,主要内容,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏？ 如何进行液体复苏？ 如何选择液体复苏的液体？ 液体复苏中护士应如何配合？,生理盐水 林格氏液 高渗盐液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,2007低血容量休克复苏指南,推荐意见13 目前，尚无足够的证据表明使用晶体液和胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级） 推荐意见15 失血性休克患者血红蛋白低于70g/L应进行输血治疗（C级）,2007低血容量休克复苏指南,推荐意见16 大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）,2008严重感染和感染性休克治疗指南,推荐用天然或人工 胶体或晶体液进行液体复苏，目前没有证据支持某种液体由于其他液体（1B） 推荐对严重感染和感染性休克患者应用晶体液进行液体复苏（1A） 建议对严重感染和感染性休克患者加用白蛋白进行初始液体复苏（2B）,2008严重感染和感染性休克治疗指南,不推荐使用分子量大于200Da、和/或取代0.4的羟乙基淀粉进行液体复苏。（1B）,主要内容,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏？ 如何进行液体复苏？ 如何选择液体复苏的液体？ 液体复苏中护士应如何配合？,护理配合,备齐用物 迅速建立补液通道 准确调节量及速度 评估复苏效果,护理配合-用物准备,2007低血容量休克复苏指南,为保证低血容量性休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通道 推荐意见14（E级）,护理配合-建立静脉通路,迅速建立至少2条大内径的快速外周静脉通路 在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置应在不影响容量复苏的前提下进行,护理配合-液体管理,使用输液泵,计算每小时平衡,护理配合-液体管理,治疗,评估,调整治疗,再评估,护理配合-评估复苏效果,血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度 的基本依据 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液 体复苏成功与否的标准,护理配合-评估复苏效果,血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度 的基本依据 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液 体复苏成功与否的标准,护理配合-评估复苏效果,传统指标,CVP,意识,血压,心率,尿量,末梢,CO/CI,护理配合-评估复苏效果,新标指标,氧债,乳酸,碱缺失,PHI,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,新增指标-1,心脏指数4.5L/（min.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2）,护理配合-评估复苏效果,血乳酸 :组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,护理配合-评估复苏效果,新增指标-2,碱缺失:反映全身组