职工医保三类制度的缴费比例如何计算.doc

我县职工医保三类制度的缴费比例如何计算？参加职工基本医保制度的在职职工个人缴费基数根据上一个年度的本人月平均工资确定，上限为我市上年职工月平均工资的300%，下限为60%。用人单位缴费基数为本单位参保职工个人缴费基数之和。住院医保制度和外来工大病医保制度参保人员、灵活就业人员、失业人员缴费基数为我市上年职工月平均工资的60%。我县基本医疗保险制度的个人缴费比例为2%，单位缴费比例为9.5%（其中大病救助金缴费1%）；住院医疗保险制度个人不缴费，单位缴费比例为5.5%（其中大病救助金缴费1%）；外来工大病医疗保险制度个人也不缴费，单位缴费比例为2.5%（其中大病救助金缴费0.5%）。制度类型个人缴费比例单位缴费（含大病救助金）比例基本医保2%9.5%住院医保个人不缴费5.5%大病医保个人不缴费2.5% 参保后享受医保待遇的时间如何计算？ 用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位向地税部门缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。职工医保各类参保人员因各种原因中断医保缴费未超过3个月的，可以按规定向县医保经办机构申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费可从补缴次月起按规定申请零星报销。我县居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加职工医疗保险的，凭参保(合)凭证在居民医保或新农合医保年度结束前二个月内可办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的职工医保徒遇，同时终止享受居民医保或新农合医保待遇。 退休人员缴费和享受医保待遇有什么变化? 参保人员办理养老保险退休手续后，医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以本缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人帐户资金按一次性补缴时的基数根据规定计入。参保人员个人账户支付范围有何变化? 个人帐户历年结余资金在原支付范围基础上，可用于支付挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、常用疫苗接种、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的国药准字号治疗性西药等部分自费项目和药品。具体规定在宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法、宁波市基本医疗保险用药管理办法中明确。门诊医疗累计自付额度标准有何调整?人员分类门诊医疗(包括外配处方购药，年度内分为三段支付)账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元，个人自负三级医院，统筹基金支付75；其它医院，统筹基金支付80%；社区医院，统筹基金支付86%（其中退休人员统筹基金支付92%）；45周岁（含）以上在职职工600元，个人自负退休人员300元，个人自负住院医疗待遇有何调整?人员分类住院医疗(年度内分为四段支付)起付标准以下起付标准至3.5万元3.5万元7万元7万元以上在职职工起付标准以下部分医疗费由个人自负，起付标准：三级医院900元；社区医院300元；其他医院600元。统筹基金支付80。社区卫生服务机构就医统筹基金支付85。统筹基金支付85。社区卫生服务机构就医统筹基金支付90。筹基金支付95。退休人员统筹基金支付85。社区卫生服务机构就医统筹基金支付90统筹基金支付90。社区卫生服务机构就医统筹基金支付95。 注：年度内首次住院(不包括转院、转宁波市外就医)所发生的医疗费 (不包括医保基金支付范围外的自费费用)低于2000元(含)的，起付标准按医疗机构类别标准减半计算；以后再住院的，按所住类别医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。特殊病种治疗有什么规定? 特殊病种治疗项目的治疗包括门诊或住院治疗两种形式，发生的医疗费个人承担10，其余由统筹基金支付。 患恶性肿瘤的参保人员进行特殊病种治疗时，定点医疗机构应有规范的化疗或放疗方案。在化疗或放疔结束后30日内在门诊的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。 进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种医疗待遇结算，其他医疗费用按普通门诊医疗待遇结算。 参保人员因恶性肿瘤进行手术治疗在一次住院期间并同时进行放疗、化疗的，或仅进行肿瘤支持治疗的，则本次住院按普通住院待遇结算。 ； 参保人员按规定转外地就医进行特殊病种治疗的，就医的医疗机构限指定的医疗机构或非指定的三级医疗机构；参保人员按规定异地定点就医进行特殊病种治疗的，就医的医疗机构限当地医疗保险统筹地区内二级及以上医疗机构，精神病特殊病种治疗可在当地精神病专科医院。在社区卫生服务机构就医的部分乙类治疗性西药个人自负比例降低多少? 参保人员在社区卫生服务机构就医使用高血压、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，自付比例下调到1。具体规定及药品种类在宁波市基本医疗保险用药管理办法中明确。 转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费结报有什么规定? 转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费及中断缴费补缴后按规定可报销的医疗费先由参保人员个人垫付，按时申请医疗费零星报销。其中转外地就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的6个月内、异地定点就医的应在12个月内到参保关系所在地的医保经办机构申请零星报销。逾期的，医保经办机构不予受理。 申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：1医保证历本及就医资料(门诊病历或出院小结原件、医疗费明细清单等相关资料)；2定点医疗机构医疗费有效票据；3异地定点就医的应另带异地定点登记表；4转外地就医的应另带转院介绍信回执；5急诊的应另提供急诊病历；6中断补缴的应另带补缴审批表；7由他人代办医疗费零星报销的，应提供代办人的身份证。 无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。医疗费结算时什么是个人自费、个人自付、个人自负及个人承担? 个人自费：指医保基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录内的限定支付费用和超标准以上部分费用； 个人自付：指属于医保基金支付