糖皮质激素应用ppt课件

1,肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识（2014）,武汉市三医院麻醉科 杨镭镭 201503-25,2019/3/28,2,2,第一章 基础知识,糖皮质激素（GCS）是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴调节。 内源性GCS通过与受体结合介导基因表达从而发挥药理学效应。GCS具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，超生理剂量的GCS还具有抑制免疫应答、抗炎、抗休克等作用。,2019/3/28,3,3,一、激素的分类,1、内源性 氢化可的松（皮质醇） Hydrocortisone 可的松（皮质酮） Cortisone 2、外源性 泼尼松（强的松） Porednisone 泼尼松龙（强的松龙） Prednisonlone 甲泼尼龙（甲强龙） Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,2019/3/28,4,4,二、生理作用,糖代谢作用：升高血糖。 蛋白代谢作用：促进分解，抑制合成，负氮平衡。 脂肪代谢作用：四肢脂肪分解增加，躯干脂肪分布增加，引起向心性肥胖。 水和电解质代谢的作用：保钠排钾，抑制钙吸收。 允许作用：增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。,2019/3/28,5,5,三、药理作用,抗炎作用 GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制炎症细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。 免疫抑制作用 GCS抑制M对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，减少血液循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。,2019/3/28,6,6,抗感染性休克作用 能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性。 改善微循环，缓解重要脏器的缺氧缺血状态。 缓解毒血症，使体温下降。 改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低下性细胞水肿。 严重休克有急性肾上皮质功能减退时，可起替代补偿作用。 抗内毒素作用 阻止内毒素进入细胞，减少炎症因子及内源性致热原释放，从而缓解毒血症状，使体温下降，并可与内毒素主要成分脂多糖结合，使其失去毒性。,2019/3/28,9,9,不良影响 伤口愈合不良、误吸性肺炎、水电解质紊乱、手术满意度低 PONV因素 1. 患者因素： 女性、吸烟、年龄、精神因素、晕动病史。 2. 麻醉因素： 阿片类药物、曲马多、椎管内麻醉(低血压、缺氧) 3. 手术因素： 手术时间、手术类型(腹腔镜、胃肠、神经外科、妇产、斜视矫正、头面整形),（一）术后恶心呕吐的预防,2019/3/28,10,10,PONV产生机制,2019/3/28,11,11,推荐疗法： 不同作用机制抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，因此联合应用止吐药的防治效果优于单一药物。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT受体抑制药是预防PONV最有效且副作用最小的三类药物。 推荐剂量： 地塞米松：5-10mg静注，小儿0.25mg/kg；作用时间长达6-12h小时，但起效时间较长，在麻醉前或麻醉诱导前给药。 甲强龙；20-40mg静注，不仅有治疗作用，预防作用好于地塞米松，麻醉诱导时或术毕时给予。,2019/3/28,12,12,气道高反应性(AHR)： 气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。表现为气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状。 AHR的危险因素： 哮喘史、近期上呼吸道感染、反复气管插管或拔管、气道手术、COPD、浅麻醉下气管插管等。 AHR机制： 气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与、气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致AHR。,（二）抑制气道高反应性,2019/3/28,13,13,GCS作用： 不仅降低气道高反应性，也是当前防治哮喘最有效的药物。机制：抑制炎症细胞在气道黏膜的迁移聚集；抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放；抑制转录因子的活化和细胞因子的生成；减少微血管渗漏；提高气道平滑肌2受体的反应性。 处理： 原因不明的气道高反应患者可给予甲强龙20-40mg或者氢化可的松琥珀酸盐100-200mg。,2019/3/28,14,14,围麻醉期哮喘、支气管痉挛,麻醉期间哮喘急性发作的临床表现： 血氧饱和度持续下降、肺部听诊呼吸音消失或出现哮鸣音、气道阻力和峰压升高、Pa02下降而ETCO2升高。 麻醉中支气管痉挛的预防 应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼；术前可应用抗焦虑药；糖皮质激素预防性给药，术前需加大剂量以防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应；抗胆碱药减少呼吸道分泌物和拮抗迷走神经张力。,2019/3/28,15,15,哮喘患者的围术期处理流程,16,16,（三）过敏反应的治疗,引发因素： 围术期过敏反应的主要药物或物质为：肌松药、血液制品、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药和鱼精蛋白等。 病理过程： 过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。,2019/3/28,17,17,临床表现： 根据过敏反应的严重程度分为4 级： I 级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状； III 级，皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级，心脏停搏。 过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。,2019/3/28,18,18,治疗： 立即停止给予可疑药物。 稳定循环：扩容，强心，维持血压。 缓解支气管痉挛：插管，支气管扩张剂，KTM，氨茶碱。 静注肾上腺皮质激素 GCS起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不可作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充。 地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（1224h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松12mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁,2019/3/28,19,19,（四）脓毒血症和脓毒症休克的治疗,脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性GCS分泌不足，在充分补液和应用血管活性药物后，血压仍不稳定，应考虑静脉补给氢化可的松。 在脓毒症休克患者，不推荐根据ACTH刺激试验决定是否使用糖皮质激素，病史和临床症状是决定用药的最重要依据理。 氢化可的松的治疗作用优于地塞米松，每口剂量不超过相当于300 mg。当不需要应用血管活性药物时，应停用GCS类药物治疗。,2019/3/28,20,20,（五）辅助镇痛的治疗,GCS在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。 GCS慢性疼痛治疗中的适应证： 1.肌肉韧带劳损; 2. 无菌性炎症及创伤后遗症; 3.癌痛; 4. 神经根病变引起的疼痛; 5.风湿病引起的疼痛; 6. 神经病理性疼痛; 7.软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛; 8.复杂性区域疼痛综合征等。,2019/3/28,21,21,给药途径： 口服、静脉或肌肉注射等全身给药途径主要用于治疗适用于全身给药的疾病。如慢性结缔组织病口服给药是主要途径，一般而言静脉或肌肉给药多用于大剂量冲击疗法或用于急性抗炎消肿，而口服给药用于维持治疗。 关节腔内(如肩关节、膝关节)、关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感点局部注射以及硬膜外腔激素注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径。,2019/3/28,22,22,（六）脑水肿的防治,GCS可减轻脑毛细血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿发展。 缺血性和创伤性脑水肿不建议使用GCS。,2019/3/28,23,23,（七）围术期替代治疗,肾上腺皮质功能不全（AI） 临床表现：非特异性的，如原因不明的低血压、大汗和低血糖、心动过速、电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等。尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。 实验室检查：包括ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲毗酮试验。其中ACTH激发试验应用较多，有临床参考价值。 围术期替代治疗方案：GCS补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCS用药剂量和对HPA轴的抑制情况而定。,2019/3/28,24,24,肾上腺皮质腺瘤 术前、术中、术后全程的CCs替代治疗。在术前1- 2 d即开始补充CCs，切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状态时GCS的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前