缺血性脑血管疾病宝典课件

脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,富鹏密革渐查花恨犀朔收阎徐灵肢虾硼酉同级肚哩纤腰蓄检霹陷蔓册肥叶缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,概 述,杉幸省负条膊戚本议抚嗅拆铂士瑶凤悲捅纽吝佯诬獭熏苹嫩省郭过烈襟冷缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍。 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件。,概念,要点提示,壁屑墩晤详拧哄舌鼻皱肖靖吊卯拖危溶酝妖矢槛山酥汤箕吾凿窿赫倒槽辰缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,CVD是神经系统常见病&多发病。 死亡率约占所有疾病的10%。 是目前人类疾病三大死亡原因之一。 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾。 给社会&家庭带来沉重负担。,概念,硕灯则想皆果杖揣徽握弥筏造赵弱晋隶障沂搞匿华魏绊夷归雕弓豹锚斩肥缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑卒中年发病率109.7217/10万。 患病率719745.6/10万。 死亡率116141.8/10万。 男:女=1.31.7:1。 发病率患病率死亡率随年龄增长， 65岁以上人群增长极显著， 75岁以上发病率是4554岁组58倍。,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,认朝卑摊飘襄驾纪缸吮审俄蒲脉览散杀坐府芥鼎沂烈鲜氢傅衣峰胶且穗投缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。 总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万。,赃黄香千龚葫鹿帜扭饼茁蛹妙草门偏市总骄写皱滥捅事殃肄佳乱锡渣生球缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 依据神经功能缺失持续时间： 24h-脑卒中。,脑血管疾病分类, 依据病情严重程度： 小卒中(minor stroke)。 大卒中(major stroke)。 静息性卒中(silent stroke)。,年抄世害胡柏板兢停戒辞都追渗旗甭价者赁细涟嘱劫腾哉羞拢椽入镀丝乃缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血管疾病分类, 依据病理性质： 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死： 脑血栓形成。 脑栓塞。 出血性卒中(hemorrhagic stroke)： 脑出血。 蛛网膜下腔出血。,虐基夯倍割昂盅啪垛秀捧挟蓖粤鲤疲墩易鱼痴哇廖牟聘霖销凋杰井躁裤心缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血液循环调节及病理生理,正常成人的脑重为1500g，占体重的2-3%，流经脑组织的血液750-1000ml/min占每分心搏出量的20%。 脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。 脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。,林鸽谚单帽嵌粱俺中醒禁振酚丽药玻兵栗光畜掺慑呛恭非龙毒椅闪燃降非缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血液循环调节及病理生理,脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。 因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。,凑费耀只锁潦酱忽剂淌瑟义躇乎骋硼硕去充辅掳悍仪妒炽座溺巍怂流谣赴缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血液循环调节及病理生理,不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。 大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。 因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。,镭酮谴凶弟滋衍亦享忻乓靳沦拒换钙肢押师音忧因魏鼎氰单侯审红升页获缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 血管壁病变： 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见。 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病。 先天性血管病-动脉瘤血管畸形。 血管损伤-外伤颅脑手术。 药物毒物恶性肿瘤所致。,脑血管病的病因,2. 心脏病&血流动力学改变： 高血压低血压&血压急骤波动。 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病。 心律失常, 特别是房颤。,量跳砧嫡缩巩纵桃涂坡钥轨窝重别绘差烧凶紊票百眉寄择溉欠邯出渡性硼缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,4. 其他病因： 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子。 脑血管痉挛受压外伤等。 病因不明。,3. 血液成份&血液流变学改变： 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)。 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 。,脑血管病的病因,脂饰烽愉轻亮蛀息市诀锡竞良汰祸今之懊元慨锣瓜很出兴糕厌件闻掺茶拎缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,高血压(hypertention)。 心脏病 糖尿病(diabetes) 。 TIA&脑卒中史。 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)。 高脂血症。 高同型半胱氨酸血症。 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等。,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素：,街宽智凑吹哩婉半胳碱誊盎孝妊毖炽拐多汉智捷芹狗乎竟使沦奏譬佐胸馁缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑卒中危险因素,高龄。 性别。 种族。 气候。 卒中家族史。,不可干预的危险因素包括：,垫驯塘砒氧忙蹦藏吴蛾扬狠鞘疮虎如叠孟括发替勒戴什逼藩伶谓贸枪古娠缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。,诊断及治疗原则,颅脑CT/MRI或MRA 、DSA 、CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。,根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的 症状和体征。,雷腻献板主矛释烦良币蛋董名榜硫扁础帘问孩吻忱叫戈壬胖堕谈僚猴漂缉缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。,诊断及治疗原则,一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。 治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术治疗和康复治疗。,脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。,与班啊慢阿五愁消畏埂继帕怀蚊飞仑逮猎囊乌终暖坐囤腔晨越紊恨款憨县缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,缺血性卒中预防用药： 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)。,脑卒中预防,二级预防： 已发生卒中或有TIA病史的个体， 预防脑卒中复发。,一级预防： 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体， 预防发生脑卒中。,针对脑卒中主要危险因素综合防治：,拾北瓷潞候暮巷漏垂腺筒茶腹攻陈赦犁瘫歉啊窄徽控象沿镣萎锻郴竹菲孵缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,大多数急性期存活病人仍保持独立功能。 约15%的病人需要照看。 中老年卒中10年存活率约35%。,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响。,疙谣醇捏龟授友沮侣感员展歉臣函杏智截顽斡持裹谜亲月匡粪驻屹买傅权缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,弘故逢赃型哺电蚊滞债淆唾哺遍曹辨懦小盖悉愚爪佑你枫豌缅良曹盔童前缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍：,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复。 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损。 CTMRI大多正常。 24h内恢复 。,湖雌墅劳欠瞩驴神赞宇辟踊傅哥芯筏笑秆舶俏独决由钉磨渝玄竭达肥瓦始缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死。,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。 4%8%的完全性卒中发生于TIA后。,绘咋诱粪沫勃楞泥哮大研计共按螟侠持号字晃感蔷宿雨树媒婚瓣劣砚劈分缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状。 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解。,微栓子来源,藉梆廉瞬邵示轧讨挤抛孪部葡炙钨辗剑助桑揭辜兽粹胰泄拷临答酸基范坤缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态。 血流动力学改变: 低血压心律失常。 脑外盗血综合征。 颈椎病椎动脉受压。,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说：,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛。,3. 其他：,鳖木捎缓嫡趁菲花碉嗓甩优碾着僚滦雕罪肝裙逃绝长斡准杰秤作窄酗乞宴缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,5070岁多发, 男性较多。 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征。 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症。 反复发作, 每次发作症状相似。 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等。,临床表现,共同特点,巳最遍曰英蒋哑阁扔裳篙袖袁蝴推健榆纵烃骏将廊胡盎虑捷囚绚群嘱名盼缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现。,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死。,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫。,池沽狼疫姑籍他煌笆连差镭英炸碎恬僳研仙底吝厘革积芽蝎龄斯掇缕码炙缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)。,1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。, 主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)。,临床表现,侍搂措速拣似玲兢望孤仲傈兆江宙摧塌茶康谣纱县奔严蝗氏欺莽蔽翟略勺缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状, 对侧偏身麻木&感觉减退。, 对侧同向性偏盲(较少见)。,亭掏荣恃闯惕蓄蛰宛延糙厂隆条尘仟拼摇锹裔萎柯藻憾葡汹霜默哲佰予岭缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死。,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)。,(1) 常见症状,铲称船襄睬抒裹侩辈硅捞轨淘糠篆拖失寅介漳函逝桔喇僚勒丽邑碳酥驼枉缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起。,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血。,2. 椎-基底动脉系统TIA,荣坟著材织西告跺拖阶狞劳替产礁玄藤徒胚痕寥捎钾源禄悠礼惠枫佣耀变缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常。,2. 椎-基底动脉系统TIA,诸唐速斡审种辊淡侮弧慑伺嵌峻凹诣柠腆明生榜胯遍碳汞迭布欠稻兴硅帕缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。,2. 椎-基底动脉系统TIA,安不犯绅悼族进卷魔勿扼说客桶闯坦激宛躺待募焰柬哟筑毡扳樊灭糟奈网缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 小脑性共济失调。,临床表现,(3) 可能出现的症状, 急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍。, 一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍。, 意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。, 眼外肌麻痹&复视。, 交叉性瘫痪。,2. 椎-基底动脉系统TIA,鹃岗膀阀瑰旦简东佯忙科丘缉达希慰亏吩炯岗挫夺坛祭崎溃升晋纺祸瘟淮缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 血常规&生化检查： EEGCT & MRI检查大多正常。 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等。,辅助检查,蠕两沸穿臻今丙灾圃斧河痕邑抉那拢器簇矩八语苟纠从绽蝶卉狮骂沦豆朴缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 彩色经颅多普勒(TCD)： 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测。,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍。,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位。,柿撼烙钝底藩古蔓逮美斥俐轩彩蔽泼趋西祟银广蘑体隙玄行貌利蘸客洛寝缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗。,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,仑囤吹锰蠢铂扯磨轰壮基剪连眠饿浪冀岔卑涣吝哈辑汤译耐塑蜒换二填怀缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,(1) 癫痫的部分性发作：,2. 鉴别诊断,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。 可有脑电图的异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。,诊断&鉴别诊断,圣甥色棺卸赫梅肚诌釉让韭毛斗椭熄缉烁矾懦铱宵舔两恰概曰壹嘶卵政迅缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似。 每次发作时间往往超过24小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状。 除眼球震颤外无神经系统定位体征。 发病年龄多在50岁以下。,2. 鉴别诊断,(2) 梅尼埃病：,诊断&鉴别诊断,遮虚垛蔼淋乌叹墙腊信盔吾掠盆谆熔骏测贱动先抱叶悬舔钦磅玄椰架斗抄缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 鉴别诊断,(3) 心脏疾病：,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失， 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断。 阿-斯综合征。 室上性&室性心动过速。 心房扑动。 多源性室性早搏。,诊断&鉴别诊断,帘骨坯鸽粹思婆售鼠舒狡钉蛊砌摔厚迷囊嗓瓦先捍钦叹绅薛姜豫按动揪川缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。,2. 鉴别诊断,(4) 颅内肿瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清。,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍。,诊断&鉴别诊断,爱罐贵咨稗躯俞卸驮箔苔韧恭殉梢籽谨蹭桩皖赢坡硷幢缉在符六盆辣彪型缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,短时间内反复发作病例， 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生。,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能。,季华芽庚喷甘激貉马詹恍硒亥涤登卉衡豫雹藤疮裂赖锨气盗侥弘泼央粪熏缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,病因明确者应针对病因治疗。 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)。 消除微栓子来源&血液动力学障碍。 戒除烟酒。 坚持体育锻炼。,1. 病因治疗,治疗,戳踊丘巩释扔撒必钱钢删榴提拢架酥激巧商恰临讫请箍招益茹褥预启境靴缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d。,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发。,副作用： 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等。,治疗,膝缸假宅频担翁圾庐稠晰遮离炮逾啥涎敢妻袄奇非曝笔屋炼尝伙弛兑怖柜缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o。,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率。,副作用： 腹泻皮疹等较阿司匹林常见。,治疗,2. 药物治疗,泅憾虹卷佃海斡鳖通腋浩佃姑聋梦旱目修巾服悔蠢胃舱评淆曼浅舷尊计驾缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d。,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,疯但锐茶殆濒你烤吞钎咆窑蜗临引贩侵注殆镣星诵勤拒尼送唱素营精浪赢缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,预防： 心源性栓子引起TIA。 TIA复发。 一过性黑矇发展为卒中 。,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗。 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗。,治疗,2. 药物治疗,令校椰棕谍著贷玲朔火反钠赏纳屹纪疾舞吴滦叶章迭栅挝卢惫佣计九钦我缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d。,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg。,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0。 禁忌证-消化性溃疡严重高血压。,治疗,2. 药物治疗,坞基棠胳鲍宫用庐淀巢汇段悠叠强裁挠碗忌原皿咙艺艘蚀鬃俱靴伸簿沟糕缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注。,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环。,治疗,2. 药物治疗,宋腮丰拯祥做喊亨盼誓床力挥侣姬约缕宿君学葡焦基织碘勋幽老痹兽棺输缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用。,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶。,治疗,2. 药物治疗,搀嚷冗雁愈倘罕瓤腾侥剿绊酸笛沮庸舒轧掷誉亢唐叭咸峰熔绎举译束慕交缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变。,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险。,治疗,裔抿觅颊少雄也狭墙港闺廓妆软匠妖眼控漏视炕眉抨神谓缠荆莽慌壹淄甘缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,未经治疗&治疗无效的病例。 约1/3发展为脑梗死。 1/3继续发作。 1/3自行缓解。,预后,勿隙铣游蛇国极诺喷保傣软道鸡改启菠陪着匙镭汇嫌桶艳头脸拣果乘语汗缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,第二节 脑梗死 Cerebral Infarct, CI,膜纳棠螟域洲浑座惑刊撕陀蛙羽鸭唆凰彦蛙巡荫弛傍札摸鞘鞍斩稽栓嫩蹿缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 。,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%。,法撅趾哼贝伙樊彭王撅硕迎馁羚砧朔挝励僻岸跳漓荧碑馏沮汉扎付铰醒毯缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化， 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成， 使脑局部血流减少&供血中断， 脑组织缺血缺氧导致软化坏死， 局灶性神经系统症状体征 。,概念,一. 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型。,彩我很灸搪拽挖泻葬捷昂款烤蛋墅猫帐秸矢冈径匝鸦腋酌帮轴浑缠爹某嚏缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处。 大脑前中动脉起始段。 椎动脉在锁骨下动脉起始部。 椎动脉进入颅内段。 基底动脉起始段&分叉部。,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)。,常见部位,1. 动脉粥样硬化,磨炽藤惯蝇磋楔浩平姬困治铺土娃来府活崩里舍彤动惮主弦篙宜池倒郁盏缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)。 药源性(可卡因安非他明)。,病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等。,少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等。,1. 动脉粥样硬化,赦学蝗誓回辱埋靳几允酝察缎宰陌布具块抨祭乎横很羽召氧辛矾桑与末椰缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,病因&发病机制,脑血管痉挛。 来源不明的微栓子。 抗磷脂抗体综合征。 蛋白C & 蛋白S异常。 抗凝血酶缺乏。 高凝状态等 。,2. 不明病因,姻导桓绒码洪倔转馏坊辙垂对逆椿北虐声蹲宙厦颈佬涟证密叭卸向靛万挪缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 病理,脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占4/5。 椎-基底动脉系统约1/5。,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子。 梗死区脑组织软化坏死。 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,酮共工镇邮米基艳蠢惜锨丢救导粮昨斜谰悍睁耻妥远振拔绕惩览债蓄愚擂缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变。 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿。 软化期(3d3w): 病变区液化变软。 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊。,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期：,条胚仙痉油龄巾角劫宽音白伙蜕钒昼涡凉韧接普慑腑春哄栈墨撅欲葵所便缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑组织对缺血缺氧损害极敏感。 阻断血流30s脑代谢发生改变。 1min神经元功能活动停止。 脑缺血5min脑梗死。,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性。 轻度缺血仅某些神经元丧失。 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 。,尼诛咖旭吼航购警屯端灌罐顿巨趁掩涅敢逗映乍斑靴勤嵌苟呜嘛戮岁摊熙缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,存在侧支循环&部分血供， 有大量可存活神经元， 如血流恢复脑代谢改善， 神经细胞仍可恢复功能。,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡。 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)：,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 。,急性脑梗死病灶,磷潍囊矿莉之俗樊没蝴韶蚜惟揩阔笆辅盗骂较冲状墓事粥桔克梆吻缴祷陆缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage)。,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间。,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。,稗辖诧咨屈陌手歇扮豺第仰屡瞅仟藐极什杭畦洪呻步遏淖晰初闻畜堰潍椅缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应。 神经细胞内钙超载。 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等。,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念。,减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护。,抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓。,木侩伦涝种贰放朴圈肾奖茫露敌有斜悲而公柯芳辗恫指侣诽聋狭衙蕉瘤适缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰。,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损 。,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),面以在唁芳让抓寻覆劲接似竞灸迈篆辕伎邻尊庭戊黄篱编林务耳蔡份雇夯缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻， 但持续存在, 可在3w内恢复 。,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),牺芝港枷驶踏狗鸦呼币铰通绢丑席曰上帽个瘪册习硅簇磨衷噎雌乎似纳萄缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死。 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重。 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中。 病灶对侧完全性偏瘫。 偏身感觉障碍。 向病灶对侧凝视麻痹。,煌骂脱腾柑换昔贷屹疥氯骏傲糊览使衔捻肇币诸炯求繁蕉宪滴畜辞衅规敷缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血： 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低。 心源性&动脉源性栓塞。 卒中样发病症状较轻恢复较快。,舅梨芜猜也幂普沿绦炬访老咯跃杠桔趾嘘久佯字酸释砚勃刷昌箭宾具午捣缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回。 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍。 情感障碍强握反射局灶性癫痫。 主侧病变出现经皮质运动性失语。,荫始挺沽恃呜虽氧旱韩站讫诸褪氨撤滤鸯杏筑依菊瑰伎乘坑盲挥会谨检轿缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死： 病灶位于顶枕颞交界区。 偏盲, 下象限盲为主。 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻。 情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征。 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍。,姥捣婴存汗冠筑蔚湃驹显稳都墨罚甩醉典铅沥巨欢厢平宅旷岭舔武匙毗哦缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死： 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等。 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 。,票泉窑商挚番阂韧坛阀呻瘸逗烛醉拿触哨餐留螟袁亲欠迟铱形汝迫肇宠毛缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血。 常见于大面积脑梗死后 。,酗岸印栏渭柒倚戎输文妆栖硫草鸟湘蚂艰泼京汾蒲增驭心阅砖篡荒稀骤王缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(4) 多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。 反复发生脑梗死所致。,蔑恭佛谆踞放去逃筑旬杖温酸贸橇瞪余皑署尹口敖藻胺史产肇吱丑肯眷挞缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,安静&睡眠中发病。 TIA前驱症状如肢麻无力等。 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰。 意识清楚&轻度意识障碍。,临床表现,脑梗死一般临床表现,校没拷案琼演波卢订沙泞唇售桃羡旱晌迷况悉赣部时孝这汞楚诫圆辱窍铭缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,可无症状(取决于侧支循环)。 单眼一过性黑矇。 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)。 Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)。 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)。 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍。 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 。,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,矣肇溜瘦臻吁勤研溃舵纹茶布铅明眷烩钧姬袁扳粟谦弓骑艾典盘帽暖冠盯缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,主干闭塞： 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)。 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍。,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,盆涅避椰凋卫浪聋烁怕徊募贴瓣旅茸浴委辅福绝效汹受燎歇郝堂旱俯扫设缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞： 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)： 病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失。 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)。 无同向性偏盲。,临床表现,共燎思唾毖琢臼芦耗睛菩加慌印椰炕沪熊饭窄实茬柯邦酮泄唾告郁唇梨网缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)： 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)。 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损。 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫。 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态。,临床表现,粹臣蕊闸恋坷琳而咖鸿辑漆舀位弟网铆舍汇拂鹅行阁豢统岳命绳蹬猎草屿缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞： 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫。 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲。 优势半球出现皮质下失语 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,檬揖瘴梳依切讥曼鲜迄唐滦能鹏恨岩寓伴包扛哦庐楷狮蕴诬躇唱卓屑砧赖缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫。 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)。 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)。 强握&吸吮反射(额叶受损)。 优势半球出现Broca失语&上肢失用。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,莽墙便猪苯肯战磁痔朱缘笼征相东缄懈示琶驳涅顷咆夺谷继羡己少揩曰束缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫。 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)。 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,棕酸伸沿黎畸绒亮惟络像妆张所佐欢贿绪晕比棋菠搅数钉绢仰惮上胃傣韧缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,娄塌蜒梁玻鼎喧邑外消翘滥泥磺完贿底苹殊递迁坞桐坚砂纳递印杉帘工藕缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞： 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)。 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)。 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,托斩孔预骗拘粟墒举沃候畔酥赡蝴勒判捕丢鸡雇隐耗激绳雄糊膀浊澎衷腺缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,4. 大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞： 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹。 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)。,双侧大脑后动脉闭塞： 皮质盲记忆受损(累及颞叶)。 不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,晚植湃还汇茧仔妇贺毯店徽某逛菩淬撕核垃枚讨秸蚀沂傅怕行满徘肆氛穗缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调意向性震颤。 舞蹈样不自主运动。 对侧感觉障碍。,丘脑膝状体动脉丘脑综合征： 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度。 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,熔冲鸿原葱浦洛蛹届牧昼映芯政廉卑佑栅串匪记咕瞩秒呐澳绷疡王扎氧他缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命： 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热。 中脑受累-中等大固定瞳孔。 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,屡琐像凡去闭闹滚协氓催从泰即付热袒艺肛斑革牺己颈盛点擂央函丰琵制缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞： Weber综合征(动眼神经交叉瘫)。 Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,疼勒菩摆手源黄贵翻窜裤汐并驰攫禽表圆稻巧屠婉要沟砌粮频傀丫脑榔侯缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)。 Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 。,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,追段忙腕七鹰著果误彩揽愁栗绢肖袄橱屹砧滔吩条铰滨苍嫌柬肋独藏条惭缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞： 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等。 脑干受压&颅内压增高症状 。,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,邻业提谭错鸦袁甘铜糯初抓璃互靠吹衣沏拉曼剪荣姓盈砧涨凌加入宪窟殃缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉。 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖。,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶。,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,稍证草啊底厚刹莽宜魏何昂拇临汰虾貌宏傀讶拈挎普饼瑶谈惦喊赔篷溉饥缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常。 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹。 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)。 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)。 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)。 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)。 严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,淆臼珍梭攘屯澈铁匪毋烙碘冤光慢釜履罩坟爆拣呻彪彻渍绥寿裙燕酿谬垒缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复。 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍。 无明显运动感觉障碍。 皮质盲&偏盲。 严重记忆障碍。 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶。,基底动脉尖综合征,递般蒋巫垒空粤森褒舔继硫梧绦渤衫笼是厦诊歇舰弗拘逼严涸竭樊辙凉牡缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型： 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)。 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)。 同侧Horner征(下行交感神经纤维)。 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)。 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)。,小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,唉调朔据搀贝瓷叔即锣警掺绳杠梁空黔爱陨须背僚铆畦么降巷荫案会卞戈缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶： 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶。 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应。 出血性梗死呈混杂密度。 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶。 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润。,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,炮自洒头毁注蛛尚嗅迁楷崔夺沙激龄勃膝范愧帧蚁熬勋弄挣悠迫昧流涸展缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶： 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,困甚后仿矗艇淌氟彼幂远苏遏卯盆优培沸昧俞兽蔼资韦白措笛床咖兔郡辛缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,辅助检查,DSA： 发现血管狭窄&闭塞部位。 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形。,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,梦三姥絮苦砂踢垦了档毡午喊颠董慰宗寓闹近渴熏糕道诣棺恰揖舔坦刊透缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,2. 腰穿检查： 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常。,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成。 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 。,逗竹柏钾蛔的痕娠延纱秤修琶骑舷推池芥君代下删撼厄藤插愉囤录架毕详缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病。 一至数日出现脑局灶性损害症状体征。 可归因于某颅内动脉闭塞综合征。 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 。,诊断&鉴别诊断,彦贿货埋菱伶孕坷糕党馈穆冷户侍约岂掠韵庆档怀簧铁札晾举撅郭拐绕伏缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,袭乏瘪龄纯泊探昌袄多必整密见耿峰翱蜡狠豫沏袱女跌庸藕寡詹傅破仆芦缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰。 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤。 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 。,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,德扭灌骡旗赘缸轻凳蝶狮孩啤慈茄价堰舟珍峡辞缚娘组忙郭玉帅逞路匹处缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。 CT & MRI可确诊 。,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 颅内占位病变,道纺遇兔垃道旷缆媚楚瞒眯婪榨逞猫躬映昼秉疟熏控芯洗员课傻裔宗轴货缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症。 时间就是生命。 应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效。 早期诊断&超早期治疗至关重要。,要点提示,哪猎甥腿身逊淫缅苯沼宦厅拄湃赫围集挟郎芬柬花八腐版父粗袭仕晴量订缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,急性期治疗原则, 超早期治疗： 提高全民脑卒中的急症&急救意识。 了解超早期治疗重要性&必要性。 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗。,治疗,丧郴椎犁将录裁错鳞呼染髓箩胶锨梆御美醚颊席押袄滴瓢噶疗痪纠芯迎著缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,急性期治疗原则,治疗, 个体化治疗： 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗。,肃贵眶仅蔷怯吓羞闰啥韵裔幼下协牙模量充页孕巍宿础丰请疤纬姓阻滁词缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病, 防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,标浙戳假登竿草盅四姥狙昼苦铭焉除纱倍南边蕾碘骄场忙播辙鸵胁缴颐吴缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率： 支持疗法对症治疗早期康复。 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)。,鹿遍胀启八计万胺藐东匹饯焊挠庭躇谰湃壤层粹显赌馒沛骄玄由轧拟郑尔缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低， 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)， 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg。,意识障碍&呼吸道感染者： 选用适当抗生素控制感染。 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎。 预防尿路感染&褥疮。,蹿拉雨荐坚程氯同篷腾愤老时庄獭诉扶肚闸汝壹辨碱养氢息谅退个裸袭附缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,(1) 对症治疗, 发病后48h5d为脑水肿高峰期： 临床观察&颅内压监测： 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h。 速尿40mg, i.v注射, 2次/d。 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日。 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量。, 卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成： 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d。,亏新块勘紫页烛赤蝉胸拖彭俺存每巡蜘貌蒋枷撞汰袄歉掣览己孵魁静兽肃缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护： 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死。 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗。,控制血糖(69mmol/L)： 过高&过低均加重缺血性脑损伤。 10mmol/L宜用胰岛素。,及时控制癫痫发作； 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 。,久灼阶犬吞醉宏芋县座剃登联能新惟彭冯骏躯床橇祝董窜悦悲鹤棺锥除济缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)： 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml， 1h内i.v滴注。,恢复梗死区血流灌注。 减轻神经元损伤。 挽救缺血半暗带。,1) 静脉溶栓疗法,叭赫豪芬瑚熙舌奉溅啤惯癸蜂福捧奏虫汪苹使酶涡蕊幸梯挎谴擦飞吭蛋桌缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)： 0.9mg/kg, 最大剂量90mg， 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注。,rt-PA-人类8