肝硬化结节多步癌演变磁共振表现及相应病理基础课件

肝硬化结节多步癌演变磁共振表现及相应病理基础,郑小龙 永康市第一人民医院放射科,概 要,肝硬化结节多步进展的基本病理变化 肝硬化结节多步进展中的血供变化 肝硬化结节多步进展中磁共振检查的不同表现 DN癌变的早期影像学表现,一、肝硬化结节多步进展的基本病理变化,1995年，国际肝病工作组(International Working Party，IWP)提出了现被广泛推荐并使用的分类标准，即把在慢性肝病(主要为乙肝或丙肝慢性肝炎)患者中发现的结节样病变定义为再生结节(regenerative nodule，RN)、低级别异型增生结节(1ow-grade dysplastic nodule，L-DN)、高级别异型增生结节(high-grade dysplastic，HDN)及HCC结节这4个阶段。,RN L-DN HDN HCC,非典型性结节 伴微灶性肝细胞癌,再生 结节,异型增生结节,RN的基本病理表现,肝硬化基础上发生的局灶性增生，RN直径多为0310cm。RN切面上多呈灰白色，镜下结构较致密，内含有正常的肝细胞、Kupffer细胞及胆小管结构，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包围。,DN的基本病理表现,L-DN:是一种较RN大的结节，直径常大于10cm，其色泽、质地及结构均不同于周围的肝硬化组织，其周边存在纤维疤痕。L-DN没有真正的包膜，且表现为镜下细胞密度轻度增加。对比周围肝组织，L-DN梁索状结构十分明显，细胞质着色增加，透明度改变，假腺体形成，肝实质细胞脂肪变。L-DN内有时含有孤行动脉，但不存在“结中结”现象(即某一结节中央出现细胞结构和形态不同的更小结节)。除此之外，L-DN可有弥漫性的铁沉积及铜沉积。,DN的基本病理表现,H-DN:没有真正的包膜，但与L-DN相比，其结节可能更大，但直径常小于15cm，结节境界模糊。H-DN光镜下有明显的细胞异型性改变，细胞密度增加，且孤行动脉数量明显增多。H-DN中不存在大细胞变，主要为小细胞改变，有时HDN中可见“结中结”的存在，且其中心更小结节常发生癌变，病理学上常被视作早期肝细胞癌。,HCC的基本病理表现,HCC主要有以下病理特性：与周围肝组织相比，细胞密度增加2倍以上，伴有核浆比的增加；汇管区结节数量增加；假腺体形成；弥漫性脂肪肝；孤行动脉数量明显增加。细胞间质的浸润被认为是HDN与HCC的重要鉴别特征，另外，eHCC几乎无微血管肿瘤浸润征象。,病理小结：,DN与RN的本质差别：DN为克隆增殖的结节，一个结节来自于一个变异肝细胞的克隆增殖；而RN属于多细胞增殖结节，一个RN结节来自于多个肝细胞的增殖。 HDN与HCC本质差别：是否存在细胞间质的浸润。,二、肝硬化结节多步进展中的血供变化,肝硬化结节自RN逐步向L-DN、H-DN演变，最后进展为eHCC和sHCC，其中最为重要的改变为结节中血供发生转变。,血供转变,RN的血供与周围正常的肝组织相似，不存在孤行动脉，主要由门静脉供血。L-DN中动脉血供逐步增多，门静脉供血逐步减少，但主要仍由门静脉供血，结节中可以含有极少量的孤行动脉。有研究表明，从HDN到eHCC，主要由门静脉供血的结节从68%下降到6%，动脉供血结节由4%上升至94%，与此同时孤行动脉比例也逐步增加。,门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加,RN,Low-DN,High-DN,Wd-HCC,Mp-HCC,血供转变,三、肝硬化结节多步进展中磁共振检查的不同表现,RN的MRI表现,肝内弥漫分布 与小DN难以区分 T1WI 等或略高信号 T2WI 等或略低信号（主要与结节周围含铁血黄素沉积或纤维间隔有关） 血供 门静脉供血为主，极少数RN动脉血供增多 动脉期：常无明显强化 门静脉期：等信号 延迟期：强化纤维网格中的低信号结节,DN的MRI表现,可单发或多发 小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出 影像学可检出较大的DN 直径1cm 或更大 T1WI：等或略高信号（可能与铜沉积、细胞脂肪变性及透明细胞改变有关） T2WI：等或略低信号（由于含铁血黄素沉着或周围大量含水的纤维间隔照成的） 血供 门静脉供血为主 极少数低级DN和部分高级DN动脉血供增多 动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化 门脉期：等信号 延迟期：强化纤维网格中的低信号结节,T2WI,T1WI+FS,T2WI,T1WI+FS,平衡期,动脉期,SHCC的MRI表现,SHCC中国肝癌病理协作组定义： 单个病灶直径小于等于3厘米 两个病灶，其直径之和小于等于3厘米,SHCC的MRI表现,常见信号模式 T1WI低或等信号，T2WI略高信号 T1WI略高信号（其主要原因可能是结节内脂肪沉积、结节梗死或含水的纤维增多），T2WI略高信号 1520可见脂肪变性（化学位移成像） 7080显示假包膜 多为增强快进快出强化,男性，67岁。乙肝+丙肝（小肝癌）,T2WI,注药前,动脉晚期,平衡期,门脉期,动脉早期,门脉期,T1WI+FS,T2WI+FS,反相位,同相位,小肝癌,肝细胞癌脂肪变性,CT-C,Out-of-phase,In-phase,丙型肝炎合并小肝癌,小肝癌的另一种常见信号模式 T1WI、T2WI均为高信号,四、DN癌变的早期影像学表现,T1WI信号降低 T2WI信号升高 T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节） 结节内出现脂肪变性 血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主 病灶内出现动脉期强化结节（结节中结节强化） DWI上结节呈现高信号或部分呈高信号 枯否细胞数目和功能减低，摄取SPIO能力下降 结节直径大于3厘米 出现假包膜 病灶进行性增大,DN癌变危险信息,B超,CT-C,CT+C,T1WI,T2WI,T1WI+C,高级DN癌变（结节中结节及强化）,DN癌变（典型的结中结）,同相位T1WI,反相位T1WI,T2WI+FS,DN癌变（结节内脂肪变性）,同相位T1WI,反相位T1WI,T2WI+FS,T2WI,Multihance 肝细胞期,碘油CT,Multihance 动脉期,CT动脉期,T1WI,T2WI,T2WI（1998年9月）,T2WI（2001年4月）,Feridex（2001年4月）,动脉期（2001年4月）,DN（高级）癌变,影像学表现总结,RN L-DN HDN HCC 大 小：小 大 境 界：清 不清 假包膜 血 供：门静脉供血 异常动脉供血 信 号：T1WI T2WI 摄取肝特异性对比剂：能力 肝细胞期T1WI信号 Kupffer细胞：数量 摄取SPIO 肝细胞期T2WI,MRI在肝硬化结节诊断中的意义,目前研究表明，RN及L-DN仍主要由静脉供血、无或有极少量的孤行动脉、不含有结中结、无间质浸润， 暂时不需要进行干预治疗 。HDN动脉供血增加、可含有孤行动脉、细胞异型性增加，具有明显的恶变潜能，需引起重视，综合患者各方面条件采取一定的干预措施。当发展至eHCC时，则需进行有效的手术治疗。肝脏MRI平扫及动态增强能在一定程度上观察和区分肝硬化结节多步演变过程，从而帮助临床进行客观、准确、及时的干预治疗，特别是发现在DN癌变危险信息中具有独特作用。小肝细胞癌切除后的5年存活率可达60一100，而有症状的肝细胞癌病人确诊后的存活期多数仅约3个月，1年存活率仅44。因此尽可能早期检出最小的肝细胞癌才是关键，而早期诊断中MRI具有其独特优势。,Thank you for your attention!,本文主要参考文献： 丁莺,饶圣祥等.肝硬化结节多步癌演变的Gd-E