胸外科课件食管解剖mie及术中配合

全腔镜食管癌根治术术中护理配合（MIE),概述,1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。 1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。 1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史,概述,食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。 男性多于女性，发病年龄多在40岁以上 我国是世界上食道癌高发地区之一。 我国发病率以河南省林县发病率最高。,适应症,早期食管癌 中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,【病因】,1.化学物质：亚硝胺。 2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。 3.缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等。 4.缺乏维生素：如维生素A、B2、C等。 5.烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。 6.遗传易感因素等。,【解剖】,成人食管长约25-28cm，门齿距 食管起点约15cm。食管上连咽 部，前在环状软骨下缘水平， 后相当于第6颈椎平面，在气 管后面向下进入后纵隔，在相 当于第11胸椎水平穿过膈肌的 食管裂孔下连胃贲门部。,自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。,自胸廓上口至气管分叉平面。,自气管分叉平面至贲门口全长度的上一段。,自气管分叉平面至贲门口全长度的下一段。通常将食管腹段包括在胸下段内。,食管癌： 发生于食管粘膜上皮的基底细胞 多为鳞癌 亦有腺癌,【病理和分型】,以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少； 大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。 1.分型：按病理形态，食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）。,髓质型 占70 管壁增厚 多累及全周 恶性程度高,正常食道粘膜,溃疡型 占2.8 溃疡深入肌层,蕈伞型 占10 蘑菇样突出腔内,2.转移途径:主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 （1）直接扩散：先向黏膜下层扩散，继而向下向上扩散。 （2）淋巴转移：最先进入粘膜下淋巴管。 （3）血行转移：血运到远端。,分型及发病率,参考标志 肿瘤定位 手术方式,位置：咽部（C6环状软骨）上纵膈后纵膈，食管裂孔贲门（T11） 长度：成人（170cm）40cm,食管的位置与长度,食管解剖,食管分段 UICC 2009,颈段：咽胸廓入口 距门齿1520cm 胸段： 胸上段：胸廓入口奇静脉弓下缘 距门齿2025cm 胸中段：奇静脉弓下缘下肺静脉下缘 距门齿2530cm 胸下段：下肺静脉下缘胃食管交界处 距门齿3040cm,食管毗邻,颈段食管：气管、颈血管鞘、脊柱 胸上段食管：前面气管、主动脉弓三分支、头臂静脉，后方脊柱 胸中下段食管：前方两肺门之间，左侧降主动脉，后方脊柱，右侧纵隔胸膜,食管的血液供应,血运：节段性分布 甲下A 颈段 甲下V 支气管A 胸上段 奇V、半奇V 肋间A 胸中段 降主A 胸下段 胃V、门脉系统 膈下A 胃左A分支,缺 点,对腔镜设备和器械的依赖 二维图像视觉上劣于三维图像 缺乏手的直接触感 致密粘连解剖不清加大手术难度 对出血的控制较差 对于重建手术难度较大 治疗费用相对较高一次性耗材,经左胸径路在我国最为普遍,优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用Ivor Lewis手术 在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术,吻合技术,胸内吻合 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高,体位及切口设计,切口设计原则 根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等） 切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器 切口间不可相距太近以免器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形,MIE争议,胸腹腔镜联合食管癌切除术,经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（胸腔镜手术）,段红兵医疗组：备物,体位：左侧90侧卧位 后改人字位 （肩部垫高） 高耗：美外60直线切割缝合器及钉仓4-6个或强生75直线切割缝合器及钉仓4-6个备美外25吻合器及TL60闭合器,备物,特殊备物：石蜡油球 荷包钳及荷包线 Hemlock钳（10mm、5mm） 备注：段主任组离断奇静脉弓生物夹 蔡主任组离断奇静脉弓Hemlock 付主任组离断奇静脉弓Hemlock,备物,器械及布类： 布类*2 清创布类*1 中单*2手术衣*3 腹单*2 胸科器械1a 1b 新开胸器械（12件） 消毒盘 灯把*2 荷包钳 胸腔镜器械 超声刀及手柄 漏斗 保温杯 强生穿刺器（12mm）*2 5mm穿刺器*3 5mm挡板 生物夹钳及生物夹3包 超长电凝钩 钛夹钳 （10mm、5mm） Hemlock钳（12mm 、10mm、5mm）,备物,备： storz短分离钳 腔镜针持 加长胸科器械 沪通电刀 胸科器械2 4/0 8根针 4包 止血棉花 止血纱 明胶海绵 3/0 4/0 5/0普理灵,备物,一次性物品：23号 10号 11号刀片 4/0 3/0 2/0 0号慕斯线 子宫针*2 9*28角针*2 7*20角针 5*12圆针 电线套 短电刀 吸引管*2 22号引流管 引流袋 负压球*2 30号胸管 水封瓶 导尿包,Minimally Invasive Esaphagectomy 微创食管切除,MIE目的： 减少并发症和死亡率 不降低长期生存率和治愈机会,腔镜仪器位置,仪器连接注意事项,仪器连接注意事项,不要抜！,巡回配合注意事项,巡回配合注意事项,微创食管癌根治术（MIE）-胸部,体位：左侧90度卧位 麻醉：双腔气管插管气管内静吸复合全身麻醉 四孔法：如图,胸部四孔法,腹部配合,台上配合,垫肩仰卧位,侧卧位,侧卧位,食管癌根治术,食管肿瘤切除微创食管癌切除术（Minimally invasive resection of esophageal carcinoma，MIE） 淋巴结清扫 消化道重建,食管及胃淋巴结分布,淋巴结清扫,上纵隔淋巴结清扫,应清扫四组淋巴结：左右喉返神经旁，上段食管旁和主动脉弓下淋巴结。,需要注意某些重要的结构 胸导管 右侧支气管动脉 左右喉返神经 右侧气管支气管淋巴结 （主动脉弓下淋巴结） 气管前下淋巴结,KEY POINTS,保护喉返神经的金标准 耐心地解剖。 轻柔地牵拉神经，使之有张力。 近距离锐性解剖，避免使用电刀。 关于右侧支气管动脉 其保留有助于术后肺功能的保护 若术中不能保留，则在清扫主动脉弓下淋巴结时应格外小心，不要误伤左侧支气管动脉。,腹腔淋巴结的清扫,对于胃左动脉周围淋巴结的清扫类似于胃癌的D2清扫。 尽量保留胃右动脉，为残胃提供更好的血供。 若术前诊断胃部溃疡或肿瘤，可利用胃镜置钛钉标志，术中一并切除，或利用其他移植物，如回盲部及升结肠。,胃淋巴结分布,胃左动脉,胃网膜左动脉,肝总管,胃右动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,胆总管,肝固有动脉,胃血管分布,制作管胃清扫小弯淋巴结,注意胃左动脉各个分支进入胃壁的位置，设计管胃制作的范围，以彻底清扫贲门、小弯及胃左区域的淋巴结。 认真分离，拨出各组淋巴结，分别送病理检查。,制作管胃清扫小弯淋巴结,注意胃左动脉各个分支进入胃壁的位置，设计管胃制作的范围，以彻底清扫贲门、小弯及胃左区域的淋巴结。 认真分离，拨出各组淋巴结，分别送病理检查。,腹腔淋巴清扫+.mpg,颈部淋巴结的清扫,颈部淋巴结的清扫应包括： 左侧颈段食管旁 右侧颈段食管旁 颈前 左锁骨上 右锁骨上,颈部淋巴结的清扫,90%以上来自食管癌的颈部转移淋巴结位于两侧肩胛舌骨肌与锁骨下静脉形成的三角区内 先清扫颈动脉外侧的组织及淋巴结 清扫时尽颈横动脉前方，尽量在颈深筋膜的浅面，避免损伤膈神经 胸导管应尽量保护，发现损伤时，应及时处理 注意保护两侧的喉返神经,MIE-胸腔“四步法”段红兵主任,第一步：解剖全胸段食管，清扫食管周围淋巴，离断奇静脉弓，暴露、保护胸导管 第二步：清扫隆突下淋巴结 第三步：清扫左侧喉返神经旁淋巴结 第四步：清扫右侧喉返神经旁淋巴结,第一步：解剖全胸段食管，清扫食管周围淋巴，离断奇静脉弓，暴露、保护胸导管,第二步：清扫隆突下淋巴结,第三步：清扫左侧喉返神经旁淋巴结,第四步：清扫右侧喉返神经旁淋巴结,MIE腹腔“四步法”,第一步：解剖胃大弯，保留胃网膜右血管，离断胃短血管，清扫胃大弯淋巴（注意保护胃大弯血管弓） 第二步：离断胃左动脉，清扫胃左动脉干（7）、肝动脉干（8）、腹腔动脉周围（9）淋巴结 第三步：游离胃小弯和腹段食管 第四步：制作管状胃,注意点：,1）上胸廓出口不能过紧，上纵隔胸膜不予缝合。食管裂孔3指*（切断前方腱膜及部分左侧膈肌脚）。 2）制作管胃时，掌握其长、宽度；避免过度牵拉、挤压，以免损伤微血管网或诱发痉挛。 3）避免热源损伤胃血管（网膜左血管弓，网膜左与右血管弓之间的吻合支）、胃壁。 4）避免过度牵引管胃，造成撕裂及血肿。,注意点：,5）保证无张力条件下吻合，如张力大，行手工吻合。（保证长度） 6）吻合时确保：吻合口食管端组织均匀，避免胃端组织太少。 7）吻合完毕后，适当牵拉管胃进食管床*。 8) 不做“幽门成形术”，理由：虽有利于幽门通过，但不利于形成胃排空压力，也容易造成胆汁反流。,配合心得,1）术中如使用小三角纱塞入胸腔止血 应提醒备忘，认真清点、查对，防 止遗留在胸腔内 2）安装钉仓之前，应检查直线切割吻 合器钳口是否有钉子残留，治疗碗 内盛生理盐水涮洗钳口。,配合心得-段主任组,1）先做左颈部 2）短电刀保护套勿扔反套回去 3）管状胃用温水 4）三角纱要湿透 5）胸撑使用时，将两块大纱三角对折,配合心得-段主任组,6）借取标本时，用小纱接取， 用固定的弯钳 7）备全新超声刀手柄1 8）离断食管:缝合结扎远端食管断端（弯cocer钳2把，粗剪刀剪断食管）子宫针双七号线缝扎断端，以带子绑住近端食管胃侧端,配合心得-段主任组,9）制作管状胃时，准备湿大纱一块 10）管状胃以5*12圆针加固缝合 11）颈部配合准备器械：弯盘内放置14cm弯钳*2 16cm弯钳*2 直钳*3 组织钳*3 小圆刀 切口纱*2 甲状腺拉钩 3/0慕斯线若干,配合心得-段主任组,12）食管胃底颈部吻合：颈部食管以组织钳钳夹胃壁组织，无齿大头卵圆钳扩张上端食管，用弯coker钳夹持钉座放入食管，5*12圆针1号线