胸腔积液的诊治进展 ppt课件

1,胸腔积液的诊断和鉴别诊断,绵阳市人民医院胸外科 向可敏,2,胸腔积液形成与吸收的机制,正常人胸腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收。 胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液。,3,胸腔积液形成与吸收的机制,健康人的胸膜腔为负压（平均为-5cmH2O），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。 胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。 人体每天胸膜腔可有0.51L液体通过。,4,胸腔积液形成与吸收的机制,胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。 胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。 肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。 门静脉高压、肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，腹水经淋巴管进入而引起胸腔积液。,5,胸腔积液形成与吸收的机制,变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，有可能产生胸腔积液。 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。 由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。,6,7,常见的病因和发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高。 如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加。 如：胸膜炎症（结核病肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液,8,常见的病因和发病机制,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。 如：低蛋白血症肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍。 如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤。 如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,9,胸腔积液主要病因和积液性质,10,胸水的检测,一、外观 漏出液： 透明清亮，静置不凝固，比重1.018。 脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。 血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样 ；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能； 黑色胸液可能为曲菌感染。,11,胸水的检测,二、细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞， 漏出液：白细胞数常少于100106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。,12,胸水的检测,渗出液：白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达1000106/L以上。 中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性。 寄生虫感染或结缔组织病时，嗜酸性粒细胞常增多。 胸液中红细胞超过5109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。红细胞超过100109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。 恶性胸液中约有60可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。,13,胸水的检测,三、pH 结核性胸液：pH常7.30； pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液； 急性胰腺炎所致胸液的pH7.30； 若pH7.40，应考虑恶性胸液。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断； 结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20； 巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,14,胸水的检测,五、蛋白质 渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018 漏出液蛋白含量较低（15g/L或胸液/血清CEA1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。,15,胸水的检测,六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。 “乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。 胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。,16,胸水的检测,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常； 结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。恶性肿瘤广泛侵犯胸膜时，葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量进行性降低，提示肿瘤发展到晚期。,17,胸水的检测,八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,18,胸水的检测,九、免疫学检查 随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90，且以T4（CD+4）为主。 恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。 系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。,19,十、胸水采集方法,胸腔穿刺抽液（少量、包裹：B超定位） 胸腔穿刺置CVP管引流（抗酸杆菌、脱落细胞学检查，量越多越好），管道易阻塞。 胸腔闭式引流 内科腔镜（局麻），必要时胸膜活检，可切断分隔，引流较彻底。 胸腔镜手术（全麻）,20,胸水的检测,十一、胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。 必要时可经胸腔镜进行活检。,21,22,Light法 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南,胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6； 胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。 胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。,23,渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别,24,渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别,25,寻找胸腔积液的病因,感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征,26,结缔组织病及变态反应性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他,漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水,27,28,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60-80 PPD强阳性,29,结核性胸膜炎,临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,30,结核性胸膜炎诊断,根据症状、体症、辅助检查（胸膜穿刺、胸腔镜局麻或全麻下胸膜活检）综合判断 诊断性治疗,31,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青、少年多见 中、老年多见 病例 多为一侧 多为一侧 PPD试验 阳性 阴性 胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生长快 胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%） 胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞 皮细胞5% 脱落细胞检查 阴性 可能找到肿瘤细胞,32,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2),33,结核性脓胸,由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸。 结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；胸膜活检证明有结核性病变（胸膜穿刺或胸腔镜活检）。,34,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。 脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染,35,继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,36,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。 符合下列任何一项者可诊断为脓胸： 脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色找到细菌；脓液细菌培养阳性。,37,肺炎旁胸腔积液及脓胸,类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌 原发病临床特点 胸痛 积液量少,渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降 脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.0,38,胸膜白念珠菌病,临床少见，一般见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。 起病急，有发热，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养或胸膜活检发现此菌可确诊。,39,胸膜阿米巴病,临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。 阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴，可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力积液。 常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。 胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。,40,肺吸虫性胸膜炎,积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。 与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效 夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。,41,恶性胸腔积液,肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，,42,恶性胸腔积液,恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液。 进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽。 X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。 此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,43,恶性胸腔积液,恶性胸腔积液（malignant）