川崎病的诊治进展及随访.ppt

川崎病的有关诊断、 治疗进展及随访策略 川崎病诊断标准 持续发热5以上 眼结合膜天充血 唇及口腔改变 四肢末端改变 皮疹 颈淋巴结肿大 发热+其他4条主要症 状 发热+冠状动脉瘤+ 4条主要症状 川崎病热型 超声心动图 正常冠脉主干内径 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 冠状动脉扩张 冠脉内径正常范围或冠 脉内径与主动脉根部内径之比0.3 冠状动脉扩张和冠状动脉瘤 分度 轻度 内径4.0mm 中度 内径4.08.0mm 重度 内径8.0mm 冠状动脉瘤定义 冠状动脉的局限性扩张 扩张处内径 扩张前 后处的内径1.5 l典型川崎病（任何年龄） lIVIG 2 g/kg 12hs内输入（婴儿有心功能 不全在24d内分次使用） l阿司匹林3050mg/kg.d 分qid l进行心电图和心脏超声检查 l体温正常后：阿司匹林 25mg/kg.d 顿 服 持续最少 8 周 l疾病退热期重复心电图和心脏超声检查 不典型川崎病问题 v诊断标准6项只符合4项或3项 超声或心血管造影证实有冠状动脉 A 瘤，属重症，多见于6月or8岁 v诊断标准6项中只有4项符合 UCG见冠状动脉壁辉度增强 应除外其他感染疾病 目前观点 发热3天以上，不能以其他病因解释 只符合部分川崎病诊断标准 血生化和免疫学检查提示显著的炎性反 应 应考虑川崎病可能 非典型KD诊断参考项目 症状方面 发热3天以上，仍有不能解释的 激惹现象 颈部淋巴结肿大仅位于胸锁乳突 肌前缘 眼结膜充血，但角膜周边苍白圈 （角膜周边不充血） 有发热病史，无典型体征，但热 退后指趾末端出现脱皮 体征方面 BCG接种处自出现红斑 肛周脱皮 阴囊皮肤红肿， 腹股沟、腘窝等皮肤皱折处皮肤潮红或蜕皮 发现心脏杂音(二尖瓣关闭不全、心包摩擦音 ),尤其病程中新出现的杂音 BPC CRP、ESR UCG-冠脉扩张或辉度增强 肱动脉内皮舒张功能 低蛋白血症、低钠血症 裂隙灯检查眼前房有絮状浮 游物 实验室检查方面 川崎病治疗的有关 问题 IVIG用法用量 1日疗法 静滴 2g/Kg，浓度5%， 812小时缓慢 滴注，最大量50g IVIG耐药治疗问题 IVIG耐药定义 指KD发病3-9天内，IVIG治疗后仍发热 （38），持续48-72h CRP、WBC（尤指中性粒细胞）仍增高 BPC减少、血浆白蛋白降低（尤其 30g/L) 超声心动图显示冠状动脉辉度 IVIG耐药对策 重复IVIG 1.0g / kg 一次静脉滴注 加糖皮质激素治疗 甲基强的松龙或强的松 乌司他丁（蛋白酶抑制剂） Nohaka(2000年）推荐：甲基泼尼松+IVIG IVIG追加1-2g/kg 甲基强的松龙（15-20）mg / (kg d) iv 1天 之后强的松2 mg /（ kg d） p.o，逐渐 减量 上述治疗24h不退热，加乌司他丁 IV， 连用5-9d，3000u-5000u/kg，3次/日 关于激素治疗新观点 糖皮质激素不再是禁忌症 IVIG耐药时首选应用 主张和IVIG同时合用 必须与抗凝药合用 有人主张将IVIG激素作为KD的首 选治疗方案 IVIG+糖皮质激素治疗 方案一 IVIG+强的松2mg / kg / 天 分3次 CRP正常 强的松1 mg / kg / 天5天 强的松0.5 mg / kg / 天5天 停激素 IVIG+糖皮质激素治疗 方案二（适用于重症） IVIG+甲基强的松龙（15-20）mg / kg / 天iv (1-3)天 强的松2 mg / kg / 天 p.o. CRP正常 强的松1 mg / kg / 天5天 强的松0.5 mg / kg / 天5天 停激素 心肌保护问题 病理 100%KD病例存在心肌炎病理改变 临床、ECG、UCG 既往对川崎病心肌保护问题重视不够 建议 在川崎病急性期和恢复期早期应用 心肌 保护药物如：大剂量VitC静脉滴注及1，6-二 磷酸果糖等 KD并发缺血性心脏病 的随访检查手段和处置策略 vKD发病第6到8周是 冠状动脉瘤和冠状动脉扩张 形成的高发期 v冠脉病变大多数在KD发病后12年内形态上恢复 正常 v约有1%的KD患儿，其冠脉病变会发展成巨大冠 状动脉瘤或冠脉局部产生严重狭窄 冠状动脉瘤伴血栓形成及冠状动脉狭窄 病变的逐渐进展，是引起冠状动脉闭塞 的两大原因 v 冠状动脉瘤伴血栓形成多发生于起病后数月 v 冠状动脉闭塞者常在起病2年后发生 v KD进展为缺血性心脏病通常要经历较长时间，且症状 不典型 v 对选择合适、敏感、安全、经济的检查方法进行长期 随诊, 以早期发现冠脉病变进展和心肌缺血存在 v 及时进行干预治疗，对预防心肌梗塞和猝死发生至关 重要 常用随访检查手段评估 二维超声心动图（2-DE）目前仍是诊断 KD冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的有效、简便 和实 用的方法 v 2-DE无创，可多次重复操作，应作为KD随访 的主要内容 v 2-DE的主要缺点是对冠脉狭窄和冠脉远端病 变显示不理想 v采用高频探头（7.5MHz），对冠脉狭窄、闭 塞病变检测的敏感性和特异性皆明显增高 常用随访检查手段评估 血管内超声显像可在一些冠脉造影显示正 常的冠脉节段发现内膜增厚、钙化及中膜组织 结构改变 v 优点是能够直接观察冠脉血管壁的病理变化 v 缺点是技术要求高、仪器昂贵及侵入性应用 受到限制 常用随访检查手段评估 常用随访检查手段评估 12导联常规心电图ECG检查简便、易行， 应做为KD随访的常规 v ECG常可提供与心肌缺血或心肌梗塞有关的有价 值的信息：T波低平或倒置，ST段下移或抬高， PR间期或QT间期延长，异常Q波以及可能出现 的心律紊乱。 常用随访检查手段评估 心脏负荷试验能够了解心脏血流灌注情 况和冠脉储备能力，用于诊断心肌缺血和评估 发生心肌梗塞的危险性 v 负荷心电图试验 v 负荷核素试验 v 负荷超声心动图试验 v大于10岁年长儿、青少年及成人多进行运动 负荷试验，如运动平板和踏车试验 v小于10岁儿童因不能很好配合进行运动试验， 故常用多巴酚丁胺、潘生丁等药物负荷试验 常用随访检查手段评估 负荷心肌灌注SPECT显像为目前诊断心肌缺血 的主 要方法，具有高敏感性 v 冠脉造影显示正常的KD随访对象，SPECT负荷心肌 灌注可显示异常 v 这可能与冠脉动力性狭窄或冠脉远端小血管闭塞心肌 微循环障碍有关 因此冠脉造影正常亦不能完全否定心肌缺 血存在，应结合SPECT结果综合分析 常用随访检查手段评估 负荷超声心动图主要用来观察节段性室壁运动改变 ，能早期发现心肌缺血，其准确性与核素负荷相仿 v 优点：简便、快速、非侵入性和无核素放射 v 缺点：是由于受到肺组织干扰，有时难以获得质量满意 的二维图像，此外，心肌缺血的短暂性亦是其检查受限 的因素 常用随访检查手段评估 运动负荷心电图试验简便易行，亦是临床常用方法 v 缺点：对心肌缺血诊断的敏感性和特异性相对较低 v 多巴酚丁胺负荷的胸前多导心电图可提高心肌缺血诊断的 敏感性和特异性 常用随访检查手段评估 常用随访检查手段评估 选择冠状动脉造影能直观地显示冠状动脉瘤 、冠状动脉狭窄和闭塞等，故目前仍是诊断冠状 动脉病变的金标准 v 缺点：对冠脉内膜及管壁的病理改变检查效果差 ，有侵入性、辐射损伤、费用昂贵和不易重复 vKD随访是否做冠状动脉造影，临床医生必须权 衡利弊，正确做出选择 KD随访做冠状动脉造影的指征： v2-DE显示冠状动脉瘤持续不消退、节段性冠状 动脉狭窄可疑或室壁运动异常 v临床有明显的心肌缺血表现，ECG或放射核素 心肌灌注显像提示心肌缺血 常用随访检查手段评估 常用随访检查手段评估 冠脉磁共振血管造影术（MRA）对冠脉 管腔的显像效果同冠脉造影 v MRA为非侵入性，能直接观察冠脉血管壁的组织结 构，有人认为可以取代冠脉造影作为诊断冠脉病变 的金标准 v 目前尚缺乏大样本的对比研究 血脂检查：川崎病随访对象每年应 做一次血脂检查，直至恢复正常 常用随访检查手段评估 KD的随访处置策略 美国心脏病协会根据KD有无 冠状动脉并发症及程度，建议随 访处置原则如下 1、在病程中无冠状动脉受累或急性期冠 状动脉仅呈一过性扩张者，8周后可停用阿 司匹林等药物治疗，体力活动不受限制。 发病后3个月和发病后一年，可随诊体检和 复查2-DE和ECG。无心肌缺血表现者随访 时间为一年。冠脉有一过性扩张者，医生 可选择部分病人间隔3-5年随访一次 2、KD并发小到中等冠状动脉瘤者， 每天应口服阿司匹林3-5mg/kg治疗，直 到冠状动脉瘤消失。在10岁前，每年随 访应复查2-DE和ECG。如果心脏负荷试 验提示心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭 窄，建议做冠脉造影检查。 病程第8周后不应限制体力活动 ，但10岁以后应隔年做一次心脏负 荷试验，根据负荷试验结果决定限 制体力活动与否 3、KD并发一个或多个巨大冠状动脉 瘤、或多个小到中等冠状动脉瘤但无冠 状动脉闭塞者，应长期服用阿司匹林（3 -5mg/kg/d）+华法令抗凝治疗 至少每6个月复查一次ECG，每年复 查一次超声心电图和胸部X光平片。大于 10岁儿童及青少年每年至少做一次运动 负荷试验，小于10岁儿童，如怀疑心肌 缺血应做心脏药物负荷试验。若心脏负 荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄， 则需冠状动脉造影确诊 临床医生根据冠状动脉狭窄程度及心脏 缺血表现决定治疗策略，如决定采用常 规扩管抗凝治疗或心导管介入治疗。小 于10岁儿童不应限制体力活动，大于10 岁患儿及青少年则不宜参加竞争性体育 活动，运动负荷试验提示心肌缺血者娱 乐性体育活动亦应受限制 KD并发冠状动脉分支闭塞者， 应长期应用阿司匹林（3-5mg/kg/d） +华法令治疗，并建议服用钙通道阻 滞剂，以减少心肌氧耗 至少半年复查一次2-DE和ECG，至 少一年做一次长程心电图（Holter）和心 脏负荷试验。如果非侵入性检查及临床 发现有心肌缺血，应积极做冠状动脉造 影，以决定治疗策略。如果新发现心肌 局部缺血或呈不稳定型心绞痛，应再次 做冠状动脉造影检查 该类KD病人应限制竞争性体育活 动，并根据心脏负荷试验和心肌灌 注显像情况决定限制普通体力活动 与否 No CAA 8周停用阿司匹林 终身随访 q2ys CAA8mm不伴狭窄 继续阿司匹林 ECG和UKG q6m CAA消失则停用阿司匹林 多处CAA行负荷试验 回避发生粥样硬化的危险因素 CAA8mm伴/不伴狭窄 阿司匹林25mg/kg.d终身使用 考虑使用华法令 ECG和UKG q6m 回避发生粥样硬化的危险因素 终身随访 总之，应科学地确定随诊方案， 以便早