麻醉病人的护理方案课件

1,麻醉病人的护理,2,1846年10月16日,3,现代麻醉学,定义：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。 范畴 临床麻醉（clinical anesthesia） 重症监测（intensive care） 急救复苏（first-aid and resuscitation） 疼痛治疗（pain management）,4,麻醉方法分类,全身麻醉:吸入麻醉、静脉麻醉 局部麻醉:表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉 椎管内麻醉:蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞 神经及神经丛阻滞：颈丛阻滞、臂丛阻滞、腰骶丛、下肢神经、躯干神经、会阴神经、交感神经、脑神经 复合麻醉：不同药物、方法及特殊方法,5,全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射进入人体内，作用于中枢神经系统，产生中枢神经系统的抑制，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。 临床表现：神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 特点：可控、可逆、无时间限制。清醒后不留任何后遗症，较局麻和阻滞麻醉舒适，用于全身各部位。,6,7,常用吸入麻醉药,氧化亚氮 安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚,临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度、对循环和呼吸的影响等方面进行比较。,8,全身麻醉的实施,吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入诱导法。 三类药物：镇静、镇痛和肌松药物,9,静脉麻醉药,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于CNS而产生全身麻醉作用的药物。 常用的静脉麻醉药 硫喷妥钠（thiopental sodium） 氯胺酮（ketamine） 普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol）,10,地西泮（安定，diazepam）：具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。作为麻醉前用药及麻醉辅助用药或全麻诱导。还用于预防和治疗局麻药的毒性反应。 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）：同上，作用较强。有顺行性遗忘作用，半衰期较短。呼吸抑制和循环抑制较强。,麻醉辅助用药,11,异丙嗪（非那根）：镇静抗组胺作用，常与哌替啶（杜冷丁）合用，作为麻醉辅助用药和麻醉前用药。 少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶配成合液使用，习称度非合剂。,麻醉辅助用药,12,吗啡（morphine）：能提高痛阈，解除疼痛。有较强的镇痛作用，有的还有明显的镇静作用；可消除紧张和焦虑，引起欣快感，有成瘾性。与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。 对呼吸中枢有明显抑制作用，可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关。 主要用于镇痛；治疗左心衰引起的肺水肿。常作为麻醉前用药和麻醉辅助药。,麻醉辅助用药,13,哌替啶（pethidine，度冷丁Dolantin)：有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛作用。用药后有欣快感，有成瘾性。对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻微抑制。 可与异丙嗪合用 2岁以内小儿不宜使用,麻醉辅助用药,14,芬太尼：镇痛作用强于吗啡75125倍，持续30分钟。有呼吸抑制作用。作为麻醉辅助用药，或用于麻醉诱导以缓解插管时的心血管反应。 用于静脉全麻时，用量为30100g/kg，常用于心血管手术的麻醉。,麻醉辅助用药,15,诱导：纯氧吸入2-3分钟，静脉输入麻醉药物，然后输入肌松药，进行插管，麻醉剂维持机械通气。 静脉麻醉药维持：经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。适用于短小手术，对复杂或长时间手术，多选择复合全身麻醉。,静脉麻醉的实施,16,麻醉的方法选择,复合麻醉 静吸复合麻醉 全静脉麻醉,17,麻醉前评估,目 的 为了保障手术病人在麻醉期间的安全 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 避免或减少围手术期的并发症,18,护理措施,缓解焦虑和恐惧 消除病人思想顾虑 过度紧张者应以药物配合治疗 心理障碍者，应请心理学家协助处理,19,护理措施,告知和签署麻醉同意书 麻醉前用药 术前30-60分钟给予药物,20,麻醉前用药,1.催眠药：镇静、催眠、抗惊厥 苯巴比妥钠（鲁米那）1-2mg/kg im,21,麻醉前用药,2.安定镇静药：均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用，有顺行性遗忘作用。对呼吸循环影响轻微，但剂量过大或注速过快可引起明显呼吸、循环抑制。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应。 地西泮（diazepam, 安定）5-10mg或0.1mg/kg im 咪达唑仑(midazolam)0.05-0.1mg/kg im,22,3.镇痛药：镇痛及镇静,与全麻药有协同作用。 吗啡(morphine): 0.1mg/kg 哌替啶 (pethidine, 度冷丁) 0.6-1.0mg/kg 4.抗胆碱药：抑制腺体分泌，抑制迷走N反射 阿托品 (atropine) 0.01-0.02mg/kg 东莨菪碱(scopolamine, 海俄辛) 0. 006mg/kg 两者均忌用于青光眼病人,23,全身麻醉的并发症,低血压 高血压 心律失常 坠积性肺炎 高热、抽搐和惊厥,恶心呕吐 窒息 麻醉药过敏 麻醉意外 呼吸道梗阻 低氧血症,24,恶心呕吐,麻醉反应 解释原因，调整情绪。 深呼吸放松 必要时胃肠减压 胃复安注射,25,窒息,由胃内容物返流误吸引起 完善术前胃肠道准备 成人术前禁食12h，禁饮4h； 小儿禁食（奶）48h，禁水23h。 急症病人胃排空。饱胃的处理 术后麻醉体位 及时处理口腔内容物,26,麻醉药物过敏和麻醉意外,做皮肤过敏试验 发生医生进行抗过敏处理 准备麻醉物品和急救物品 加强观察，及时发现和处理,27,上呼吸道梗阻,原因 舌后坠 口腔内分泌物 异物阻塞 喉头水肿 临床表现 不全梗阻：呼吸困难有鼾声 完全梗阻：鼻翼煽动和三凹征,28,舌后坠的处理,咽后阻塞最有效的处理方式是头部后仰同时托起下颌骨 阻塞不能很快缓解则需要放入口咽通气管或鼻咽通气管,29,喉痉挛,临床表现： 呼吸困难、吸气时有喉鸣音、缺氧发绀 处理 轻度：面罩加压给氧后缓解 严重：环甲膜穿刺置管加压给氧 必要时琥珀胆碱急救插管 预防 避免浅麻醉时刺激喉头 给予阿托品预防喉头副交感神经张力过高,30,下呼吸道梗阻,原因： 气管导管扭曲、导管斜面过长紧贴在气管壁上 分泌物或呕吐物堵塞气管和支气管 支气管痉挛（哮喘，慢支病人） 临床表现： 轻度梗阻：肺部可听到罗音 严重梗阻：呼吸困难、潮气量下降，气道阻力上升，发绀，心率快，血压低,31,下呼吸道梗阻,防治方法： 注意观察患者的病情变化 注意导管位置，经常听诊肺部 及时清除呼吸道分泌物 解除支气管痉挛： 维持适度麻醉深度 静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg,32,低血压 定义：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg,麻醉过深 低血容量 过敏反应 内脏牵拉反射性血压下降，伴有心动过缓,33,低血压,加强观察患者的而生命体征和血气分析 调整麻醉深度 加快输液和输血 必要时使用升压药物 减少脏器牵拉，使用阿托品,34,定义：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%,并存疾病：原发性高血压、嗜铬细胞瘤 与手术和麻醉操作有关：手术探查、气管插管 通气不足：CO2潴留 麻醉药物或其他药物引起：氯胺酮,高血压,35,高血压,完善术前准备并有效控制血压 血压升高时针对原因进行处理 调整麻醉深度和镇痛药的用量 使用降压药物,36,心律失常和心搏骤停,37,心律失常和心搏骤停,监测患者心电图变化 发生异常，及时处理 调整麻醉的深度 增加血容量，进行吸氧 必要时输入强心药物 减少手术牵拉反射,38,高热、抽搐和惊厥,常见于小儿（体温中枢未发育完善），小儿麻醉体温监测重要 体温升高，积极物理降温，防止脑水肿 恶性高热：肌肉收缩，PaCO2迅速上升，体温骤升超过42（琥珀胆碱和氟烷易诱发）,39,麻醉后超过2h意识仍不恢复。麻醉药物过量、循环呼吸功能恶化、内环境紊乱等。,苏醒延迟或不醒,40,疼痛的影响,痛的反应 交感神经刺激 体液的反应 帮助逃跑或反击的能力 神经也会学习，包含痛觉,41,缓解疼痛,传统止痛：肌肉注射 病人自控止痛,42,病人自控镇痛PCA,静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA）,43,PCA护理,观察并记录镇痛效果 提供镇痛药物使用和管道护理的相关知识 发现异常情况及时护理 注意并发生的观察和护理,44,局部麻醉 local anesthesia,45,局部麻醉,是指用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导冲动，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。,46,椎管内麻醉,是将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或者硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。,47,蛛网膜下腔阻滞,局麻药注入蛛网膜下腔产生的麻醉。又称脊椎麻醉或腰麻。 临床常用单次给药方法,48,蛛网膜下腔阻滞,适应证：23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 禁忌证 (1)中枢神经系统疾患 (2)休克 (3)穿刺部位或附近皮肤感染 (4)心衰或冠心病发作 (5)脊柱外伤或结核 (6)严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显腹内压增高,49,腰麻的方法,穿刺点：L3-4间隙和L4-5间隙,50,腰麻的方法,病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。 鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针,51,护理措施-血压下降或者心率减慢,与麻醉平面有关 完善术前准备 加强血压和心率变化 调整麻醉深度，补充血容量 可用药物治疗,52,护理措施-呼吸抑制,常见于胸段脊神经阻滞与麻醉平面过高 观察患者血压等生命体征 吸氧，必要时辅助呼吸 发生呼吸停止应作气管插管等处理,53,护理措施-恶心呕吐,原因 麻醉平面过高 迷走神经兴奋 手术前拉内脏 术中用药,处理 麻醉前使用阿托品 麻醉过程中注意观察 对因处理 止吐处理,54,护理措施-腰麻后头痛,见于脑脊液外漏引起颅内压减低和脑血管扩张。 特点是抬头或者坐起时头痛 措施：穿刺用细针；避免反复穿刺；足量不睡；去枕平卧4-6小时；给予镇静剂；严重者硬膜外强注入生理盐水或者5%GS,55,护理措施-尿潴留,见于局麻药对神经根的影响及手术影响 措施：术前准备充分；促进排尿；热敷；针灸；药物促进排尿；留置尿管；减轻伤口疼痛,56,硬膜外麻醉,将局麻药注入到硬膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其支配区域的感觉和/或运动功能消失的麻醉方法,57,硬膜外阻滞,适应证：理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。 禁忌证：穿刺部位皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患者禁用。,58,硬膜外阻滞并发症,59,护理措施-全脊麻,是硬膜外麻醉最危险的并发症 病因：穿刺针误入蛛网膜下隙 处理：严格按照操作规程实施硬膜外麻醉；加强观察，注意有无血压等变化的征象；面罩给氧、输液、给升压药，进行复苏抢救。,60,局麻药的毒性反应,毒性反应的严重程度和血药浓度有直接关系 常见原因： 用量过大，超过极量 局麻药误注入血管 注药部位血供丰富，药物吸收较快 病人耐受力降低，药物耐受性差,61,毒性反应,中枢神经系统：先兴奋后抑制 初期表现：眩晕、不安、多言、焦虑、 定向力障碍、四肢肌肉震颤，神经错乱、阵挛性惊厥 后期表现：昏迷、呼吸衰竭 心血管系统：直接抑制 心肌收缩性、传导、不应期延长、血管平滑肌松弛,62,护理措施-局麻药毒性反应,护理措施： 1.避免局麻药注入血管内 2.控制药物用量 3.给予麻醉前用药 4.药液中加入适量肾上腺素 5.加强病人意识、生命体征等观察 6.发生后积极处理毒性反应,63,处理,停止用药 吸氧 地西泮静脉注射 反复发作者，注射肌松药物后作气管插管 血压低者，升血压，补充血容量 心率慢者，输入阿托品 必要时心肺复苏,64,护理措施-血压下降,交感神经阻滞使阻力血管和容量血管扩张所引起 完善术前准备 加强血压和心率变化 调整麻醉深度，补充血容量 可用药物治疗,65,护理措施-呼吸抑制,由于呼吸肌运动受抑制引起 观察患者血压等生命体征 吸氧，必要时辅助呼吸 呼吸停止应作气管插管等处理,66,护理措施-术后损伤,神经损伤：常见脊N根损伤。 硬膜外血肿：多见于凝血机制障碍或抗凝治疗者。应早期作出诊断，及时清除血肿，超过24小时则很难恢复。 硬膜外脓肿：操作感染引起。,67,局部麻醉（部位麻醉）,68,表面麻醉,是指将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，是指透过粘膜而组滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象的麻醉方法 常用药物1-2%丁卡因和2-4%利多卡因 适用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食管和泌尿生殖道等黏膜部位的浅表手术,69,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，组滞神经末梢而达到麻醉作用。 仅用于表浅小手术 常用利多卡因、普鲁卡因,70,区域阻滞,是指在手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区域的神经纤维达到麻醉作用。 适用于局部肿块切除术,71,神经阻滞,是指将局麻药注入神经干、从、节周围，阻滞其冲动传导而使其支配区域产生麻醉作用。,72,局部麻醉的护理,心理护理 签署麻醉同意书 局麻后适当休息 如有不适，随时就诊 注意并发症的观察和护理,73,局麻药的不良反应,接触性的不良反应 组织毒性、神经毒性、细胞毒性 全身的不良反应 毒性反应、过敏反应、高敏反应,74,局麻药毒性反应的临床表现,75,预 防 了解局麻药的一次最大量。 局麻药宜