腰椎间盘突出症的非手术治疗课件

腰椎间盘突出症的 非手术治疗,洛阳正骨医院 正骨研究所 颈肩腰腿痛治疗中心 李新生,腰椎间盘突出症的定义,腰椎间盘突出症是是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），在某种因素的作用下，向后方突出，导致相邻的组织，如脊神经、血管、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生的一系列症状。是骨科临床常见病、多发病。,沿革,1857年Virchow发现椎间盘破裂突到椎管内中的组织，将其误认为“软骨瘤”。 1934年，Mixter和Barr在新英格兰医学杂志上发表了累及椎管的椎间盘破裂的论文，阐述了腰椎间盘突出症的实质，椎管内的突出物不是肿瘤而是突出的椎间盘组织。,1946年我国骨科前辈方先之率先开展腰椎间盘突出症的手术治疗。,祖国医学的认识 太素中记载“内里三脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋急” 医学心悟中也云“腰痛拘急，牵引腿足。”指出了该病症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。,腰椎间盘的解剖结构,椎间盘的构成 软骨板 髓核 纤维环 由纤维及纤维软骨所组成， 横切面上看呈环形排列，前部及两侧厚，后面及后外角处较薄弱。经常或突然前屈并旋转是引起腰椎间盘突出的主要原因，特别是在纤维环后外侧薄弱处。,椎间盘的血液供应 无血供供应（25岁时完全闭塞），通过纤维环周围小血管和软骨板的营养渗透获取 椎间盘的神经支配 尚无定论，多倾向于窦椎神经的分支。,发病机理,机械压迫：传统观点。 炎症反应：目前许多试验已证明，突出的椎间盘组织压迫神经根，产生无菌性炎症，是出现临床症状的主要原因 。产生炎症 的原因：机械压迫性炎症、化学性刺激、自然免疫反应。,发病概况,占门诊腰腿痛患者的15% 好发于3555岁的青壮年 男多于女 发病部位，腰4、5最多见，腰5骶1次之，腰3、4较少见,腰椎间盘突出的病理分型,按突出程度分型,国际腰椎研究会及美国矫形外科协会,退变型 膨出型 未破裂型（凸起型） 突出型 后纵韧带下型 后纵韧带后型 破裂型 游离型,国内常用分型,椎间盘膨出：纤维环退变松驰，弹性降低均匀向四周膨出，超过椎体软骨板边缘。 椎间盘突出：部分区域内层纤维环断裂，髓核自间隙突出。 椎间盘脱出：内外层纤维环均断裂，髓核脱出，根据髓核与后纵韧位置关系分为后纵韧带下型和后纵韧带后型 椎间脱出游离：髓核在椎管内游离 Schmorl结节及经骨突出型。,椎间盘膨出 椎间盘突出,椎间盘脱出 Schmorl结节,按突出部位分,中央型 旁中央型 侧方型 极外侧型（椎间孔处、椎间孔外）,中央型 旁中央型,侧方型 极外侧型,临床表现（一般表现）,腰背痛：活动时加重，休息后减轻。是窦椎神经受刺激的表现。 坐骨神经痛：L5S1放射至大腿后方，小腿后外侧、外踝、足小趾。L45放射至大腿后外方，小腿前外侧、足背、足大趾。L34表现为股神经受累。放射至大腿前方、小腿内侧。 间歇性跛行：间盘源性椎管狭窄。 马尾神经损伤：大便功能障碍（多便秘、少便溏）小便功能障碍（残余性尿频、尿潴留、充盈性尿失禁）,临床表现（特殊表现）,足下垂 臀部疼痛 患肢发凉、小腿及足部水肿 骶尾部疼痛,体征,腰背肌痉挛、腰椎活动受限、生理前凸减少、消失、甚或反弓。 脊椎侧凸：腋下型凸向健侧，肩上型凸向患侧。 压痛、放射痛：棘间、或旁开2-3cm 直腿抬高试验及加强、股神经牵拉试验 咳嗽试验、屈颈试验（脊髓上升1-2cm） 脊柱背伸试验、侧弯试验 膝反射、踝反射、足拇指背伸肌力,影像学检查,X光片：难以明确诊断，主要排除其它疾患。主要观察有无曲度变化，椎间隙狭窄、增生、失稳、先天异常。 CT、MR一般可明确诊断。 脊髓造影（椎管造影） MRI水成像 椎间盘造影,诊断,一定要症状、体征、影像三者吻合，防止重影像轻体征、症状。,鉴别诊断,腰背神经后外侧支卡压综合征 腰三横突综合征 梨状肌综合征 骶髂关节损伤 臀上皮神经卡压综合征 椎管内肿瘤 脊柱结核,治疗,保守治疗：一般认为80%-85%的腰椎间盘突出症经正规保守治疗可治愈。 介入治疗：胶原蛋白酶溶核疗法、激光气化疗法、射频消融疗法、臭氧注射疗法、经皮穿刺切吸疗法 手术：开窗髓核摘除术、椎间盘镜、半椎板切除、全椎板切除、椎间融合器。,保守治疗,机理： 1、减轻或消除无菌性炎症 2、改变突出物与神经根关系 3、降低椎间盘内压力 4、使突出物部分还纳,保守治疗的适应症,无马尾神经损伤症状 无严重运动障碍,保守治疗的适应症（我们的观点）,急性发病 膨出或突出物占椎管容积不足三分之一，无明显下垂、未见明显钙化。 无长期慢性腰痛史，即使有钙化或侧隐窝狭窄，亦可保守治疗。 一般中央型、旁中央型效果较佳。,保守治疗的方法,卧床休息,绝对？ 相对？ 一般急性期需绝对卧床 症状缓后可佩带腰围短时间下床。,药物治疗,非甾类：消炎痛、芬必得、双氯芬酸、醋氯芬酸等等 皮质类固醇类：地塞米松、强的松等消炎镇痛作用明显，但仅短期用于急性期。 神经营养剂、维生素类：作用有限,中药活血化瘀类：可改善神经根血供 秋水仙碱：0.6-1.2mg每天。三周到三月。 脱水剂：甘露醇、速尿、高渗糖、七叶皂甙钠等。 注意药物的副作用。,注射疗法,骶疗： 激素 椎间孔封闭： 利多卡因 侧隐窝封闭： 维生素 硬膜外封闭： 生理盐水,牵引,作用 1、降低盘内压力，促使髓核还纳。 2、制动休息，促进炎症消退 3、解除肌痉挛，打破恶性循环 4、恢复腰椎序列，纠正小关节紊乱,方法 1、手法牵引 2、悬吊牵引 3、床头对抗牵引 4、自身体重牵引 5、倒悬牵引 6、机械牵引,其它疗法,针刺 中频理疗 中药薰洗 小针刀,手法治疗,西方手法,圣托马斯法,按压棘突：按压上下棘突，按数秒放松一次，最后可猛按一次 按揉关节突：先健侧、后患侧 按腰伸髋1： 按腰伸髋2： 斜扳1 斜扳2 旋髋：仰卧双肩着床，患侧屈髋屈膝扭腰 屈腰：仰卧双肩着床，双腿屈髋屈膝压向健侧,日式压揉法,压揉骶棘肌 膝顶腰椎关节 双侧斜扳 压揉梨状肌 牵拉髋关节,手法治疗,中式手法,洛阳正骨医院 牵弹三步法,疗法沿革,起初 仅以腰椎牵引与按摩 八十年代后期至九十年代前期 人力牵引下麻醉下重手法弹压复位治疗 九十年代中期 现行的早期牵引、弹压复位、三天的卧床制动，即改进后的牵弹三步法,适应症,符合腰椎间盘突出症诊断标准； 年龄1855岁，性别不限； 自愿接受本疗法，并签定知情同意书； 影像上未见有明显突出钙化、神经根粘连者,禁忌症,不符合上述纳入标准的病例。 合并心、脑血管、肝、肾、造血系统严重疾患者，中度以上骨质疏松症，腹主动脉硬化及精神病患者。 患有脊柱肿瘤、结核、脊柱强直 的患者。 CT显示脱出之髓核已游离、骨化、浮动骨块存在，或严重骨性椎管狭窄，后纵韧带钙化者。 鞍区麻木、二便功能障碍等马尾神经损伤症状的。 出现足下垂等逐渐加重的运动功能障碍的。 手术后复发及妊娠期妇女。,范例：特殊治疗知情同意书,根据您的病情，为了进一步明确诊断，协助治疗，需对您进行牵引下重手法复位治疗，施行该治疗可能出现的意外情况（不良反应，并发症及后遗症）为：,如下,1、损伤腰部软组织致腰部疼痛； 2、复位过程中椎间盘脱出压迫马尾神经需急诊手术； 3、损伤小关节致附件骨折； 4、复位后由于卧床致二便障碍； 5、复位后症状明显减轻但影像学无明显变化； 6、复位后仍需长期功能锻炼症状方可完全消失； 7、复位后症状缓解不明显仍需手术治疗； 8、复位后卧床血流缓慢致下肢深静脉形成； 9、复位后症状明显缓解但日后仍有可能复发。,关键技术环节,牵引 弹压 扳伸 卧床,患者俯卧位用骨盆牵引带牵引，牵引前排便，牵引重量为体重的1/31/2，每日牵引二次，每次牵引3050分钟，病变椎间隙处于上下牵引带之间，尾部牵引仰角30，误差5，每次牵引后要求患者卧床30分钟。牵引717天后，患者腰部骶棘肌松驰，入院时神经症状有所缓解。,床头牵引,试验组,然后令病人仰卧，腰骶部垫枕厚15公分，助手固定骨盆，保持骨盆水平，操作者将患者双腿分别抬高伸直拔筋，其高度以患者能忍受为限，50100不等。,拔筋,弹压后让病人侧卧于床边，健侧肢体贴床面并伸直，患肢尽量屈曲。操作者面对患者站立，一手肘推肩向后，一手肘压臀向前且用拇指压住病变棘突，双肘用力交错，听到“咔噔”响声同时拇指有关节松动感，即告成功。,斜扳,牵弹三步法复位前，令患者俯卧于电动牵引床上，胸部及髋部加垫，腹部悬空，牵引重量为超体重的10%，维持牵引位置不变，约1015分钟后，显示牵引力量为体重的1/2，骶棘肌充分松弛时开始进行弹压手法。,弹压复位,弹压时术者站于患侧，一手掌根压于病变棘突间隙，中指正对脊柱方向，另一手虎口叠加于腕背部，向下垂直连续弹压，压力为3050kg，频率为60-70次/分，若病人无不适反应，连续弹压约10分钟（中间可以停顿，更换术者继续操作）或手下有错动感即停止。,令患者深吸气，放松牵引带，去掉软垫，术后嘱病人绝对卧床休息三天，直线翻身。三天后行燕飞、五点支撑等功能锻炼，佩戴腰围下地活动。,弹压复位,弹压复位,腰部加垫，绝对卧床三天,注意事项,治疗前认真询病史，严格体检，仔细阅片，必须要症状、体征、影像一致并且无禁忌症方可采用本法治疗。 牵引时应为俯卧位，牵引完毕后卧床30分钟方可佩带腰围下床。 弹压手法时，要注意嘱患者张口呼吸，不能摒气，以免胸部摒伤。并注意观察患者面部表情，如有心慌、胸闷、恶心、腹痛则暂停治疗，对症处理，密切观察。 卧床三天后，下床前1-2小时，应在床上行腰背肌锻