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儿童少年期常见的心理障碍张成镐延边大学师范学院心理学专业 张成镐一、变态心理学的概念及研究内容 变态心理学（Abnormal psychology）又译异常心理学，是将心理科学应用于对心理障碍，包括对其产生的原因及如何治疗进行研究的一个心理学的分支学科。变态心理学的工作重点包括下列三个方面。 描述现象：描述心理障碍的异常表现、与正常现象的区别、病程及预后； 发现原因：从生物学、心理学、社会等方面看异常心理现象产生的因素； 治疗干预：探讨对心理障碍进行干预的不同的理论观点、治疗方法及疗效等。二、心理异常、心理障碍与其他相关概念的比较 （1）神经病（neuropathy）： 属于临床医学中神经病学研究的范畴。当个体的神经系统出现障碍时个体表现为神经系统的不同的疾病。（2）精神障碍（mental disorders）： 属于临床医学中精神病学的研究范畴。精神疾病内容包括了精神障碍的所有内容，也包括了脑器质性病变所致的精神障碍。（3）精神病（psychoses）： 属于临床医学中精神病学的研究范畴。指精神障碍中患者的心理功能严重受损，自知力缺失，不能应付日常生活要求并保持与现实的接触的一组情况。精神病有三个特点：现实检验能力严重受损；社会功能严重受损；缺乏症状自知力。临床心理评估 评估是指收集有关来访者信息资料，做出评价判断的过程。临床心理评估是指通过观察、会谈和测验等手段对来访者的心理或行为进行全面、系统和深入分析描述的方法和过程。一、观察法 （1）外表和行为。 （2）言语和思维。 （3）情绪。 （4）动作行为。二、会谈法 1. 最初晤谈 2. 收集个案情况的晤谈 （1）症状、病史和相关因素 （2）生理和健康神经系统状况 （3）社会文化背景3. 诊断性会谈 精神检查提纲包括检查来访者：有无感知觉障碍；有无智力和思维过程障碍；有无注意力和定向力障碍；有无情绪高涨或低落；有无异常行为表现；有无自知力。三、心理测验法 （1）能力测验。 （2）人格测验。 （3）临床评定量表。 （4）神经心理测验。中国精神障碍分类与诊断标准0 器质性精神障碍1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所 致精神障碍2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍3 情感性精神障碍（心境障碍）4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症5 心理因素相关生理障碍6 人格障碍、习惯与冲动障碍和性心理障碍7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍9 其他精神障碍和心理卫生情况心境障碍(mood disorder) 心境障碍是指由各种原因引起的、以显著而持久的以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。临床特征： 以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会影响较轻，重者可有明显的精神病性症状，对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程 。情感（feeeling） 心境（mood）感情（affection） 按存在形式 激情（passion） 情绪（emotion） 正性（positive） 按性质 负性（negative） 抑郁症与正常的抑郁 1.正常的抑郁 （1）哀伤（grief）：通常被视为人失去所爱的人后所经历的心理历程。 （2）其他正常的心境变化：另有一些情景也可能引起抑郁的感觉。抑郁发作与抑郁症经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称为抑郁症，它也被称之为单相障碍（unipolar disorder）。流行病学调查 发病率很高，在美国，一年中的任何一个月，其男性发病率为4%，女性为6%，其终生患病率大约是17%。 儿童的抑郁发病率显著低于成人，多数研究都报告说儿童的抑郁发病率要低于3%。但这个比率到了青春期会大幅度上涨，几乎为童年期的2倍。病因 1）生物学因素 遗传学因素 神经生化因素 神经内分泌因素 脑电生理变化 神经影像改变2）心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其是抑郁发作的关系较为密切。 抑郁发作前92%有突发生活事件； 女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍； 个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。如果儿童经历过创伤性事件，那么他们抑郁的可能性会提高。经历过应激事件的儿童不但更可能产生抑郁状态，而且他们在压力下出现自杀想法的可能性也会提高。 儿童也可能因为父母的抑郁而产生抑郁。 如果父母的教育行为消极或者是父母处于负性情绪状态，可能让儿童也发展抑郁情绪。带有抑郁症状的个体倾向于把积极事件归因为由外部的、特定的、不稳定的因素造成的，而消极事件则是由内部的、整体性的、稳定的因素造成的。抑郁发作的特征性表现 （1）抑郁心境。 （2）在平常的活动中丧失兴趣和乐趣。 （3）食欲紊乱。 （4）睡眠紊乱。（5）精神运动性迟滞或激越。 （6）精力减退。 （7）无价值感和内疚感。 （8）思维困难。 （9）欲死亡或自杀的想法。 （10）其他的抑郁发作症状。可能出现妄 想和幻觉等精神病性症状。儿童患者的抑郁症状常不典型。儿童患者表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。 在青少年中，最常见的症状是愤怒、违拗、停止对感到自己受忽视和不被理解或欣赏的抱怨，可能出现反社会和药物滥用的行为。治疗 一般首先强调的是对症状和体征的控制，因为严重的抑郁自杀或自残的危险，因此人们一般认为首先应该运用医学手段，包括抗抑郁药治疗、适当的监护和必要时的住院治疗，甚至在紧急情况下应用电抽搐治疗，以及时控制住病情，渡过危险期。在病情较稳定以后，即症状和体征缓解后，应积极恢复患者的职业和心理社会角色和功能，并通过给予适当的心理治疗和教育以及必要的药物维持治疗，使患者复发、再发的危险降低到最低的程度。焦虑障碍（anxiety disorders） 焦虑的概念 焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。焦虑虽然是一种痛苦的体验，但它具有重要的适应功能。 1.信号功能。 2.是动员机体处于战斗准备状态。 3.是参加学习和经验积累的过程。Lewis(1967)认为作为一种精神病理现象的焦虑具有以下几个特点： (1) 焦虑是一种情绪状态，病人基本的内心体验是害怕，甚至极端惊恐或恐怖。 （2）这种情绪是不快的和痛苦的，可以有一种死在眉睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。(3)这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生。 (4)实际上并没有任何威胁和危险，或者，用合理的标准来衡量，诱发焦虑的事件与焦虑的严重程度不相称。 (5)在焦虑体验同时，有躯体不适感、精神运动性不安和植物神经系统功能紊乱。焦虑障碍是指过分地、没有理由地担忧为主要症状的一类心理障碍。恐怖症（phobia） 是指对于特定事物或处境具有强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。特征： 患者所害怕的物体或处境是外在的（患者身体以外的），尽管当时并无真正危险，但患者仍然极力回避所害怕的物体或处境。患者知道自己的害怕是过分的、不应该或不合理的，但这种认知并不能阻止恐怖发作。分类： 广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症主要表现 1.广场恐怖症（agoraphobia）（场所恐怖症） 它不仅包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家），也包括害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家）的地方。临床表现有三个特点： 焦虑症状。 焦虑均在特定情境中发生。 回避行为。2.社交恐怖症（social phobias） 是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。主要表现： 焦虑和害怕 植物神经功能症状：心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等。严重者惊恐发作。 对自己评价过低，害怕别人评论自己自己，害怕社交场合。 继发抑郁、惊恐发作。3.特殊恐怖症（specific phobias） 是指对存在或预期的某种特殊物体或情境的不合理焦虑。治疗 药物治疗 心理治疗 1.行为疗法 最有效的治疗方法 （1）系统脱敏法。 （2）满灌疗法，又称冲击疗法。 （3）模仿法。2.认知疗法 对社交恐怖症而言，因为患者往往持有不合理的信念，认知疗法帮助患者识别和挑战负性的、不合理的想法而起到治疗作用。 3.其他心理疗法 森田疗法治疗原则是“顺其自然，为所当为”。 心理分析取向的治疗方法：分析性心理治疗、钟式认知领悟疗法广泛性焦虑障碍 （generalized anxiety disorder,GAD） 定义：具有对一系列生活事件或活动感到过分的、难以控制的担忧。 基本特征是慢性、不可控的担忧。 患病率：2%-5%主要表现 1.精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑 症的核心。 对未来可能发生的、难以预料的某种危险 或不幸事件经常担心。 自由浮动性焦虑（free-floating anxiety） 预期焦虑（apprehensive expectation）警觉性增高 注意力难以集中，易受干扰。 难以入睡、睡中易惊醒。 情绪易激惹。2.躯体性焦虑 运动不安：搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。 肌肉紧张：主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，紧张性头痛也很常见。可出现肢体的震颤。3.自主神经功能紊乱： 心动过速、胸闷气短，皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁。早泄、阳痿、月经紊乱。 4.其他症状 疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体。治疗 1.药物治疗 2.心理治疗 （1）健康教育 内容应包括让患者明白疾病的性质，消除某些顾虑。 （2）焦虑症患者容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑症患者对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。（3）行为治疗 运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方式常常有效。 神经衰弱 是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦 恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状时轻时重，波动与心理社会因素有关，病程多迁延。主要表现 1.精神易兴奋 联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到苦恼； 注意集中困难，易受无关刺激的干扰； 感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感； 情绪易激惹。2.易疲乏 用脑后倍感疲倦或轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏，工作和应付日常事务的效率 下降。 欲望与动机不但没有减退，反而有“心有余而力不足”之感。3.可伴有头昏、紧张性头痛、普遍的不安定感。 入睡困难与易惊醒，但也可能表现为睡眠过度。 4.自主神经症状、抑郁或焦虑状态。治疗 1.药物治疗 2.肌肉放松、体育锻炼、旅游疗养，调整不合理的学习、工作方式。 3.支持性和解释性的心理治疗可帮助患者认识疾病的性质和消除激发焦虑。儿童心理障碍 儿童和青少年的心理障碍的界定： 首先，儿童的行为偏离了正常的发展或者社会文化所认为正常的行为标准；其次，这些行为是持续的、严重的；最后，异常的行为损害了儿童的功能或者破坏了他人的生活。儿童期焦虑障碍 分离性焦虑障碍与恐怖症 分离性焦虑障碍 主要表现：他们时刻都在担心和家人分离。 他们担心自己的父母、兄弟姐妹或者其他对他们来说重要的人会遭遇可怕的事情。 他们拒绝和家人或其他他们依恋的人分开，如果分开的话，就会让他们惊恐不已。 他们做噩梦都和分离有关。 可能表现出与焦虑相关的躯体反应。 病程标准：4周恐怖症 主要包括那些具有显著的发育阶段特定性并且发生于大多数儿童的恐惧。恐惧在儿童期是非常普遍的，虽然大多数成年之后会忘记绝大多数曾经有过的恐惧。 学龄前的儿童害怕可见的物体；随着儿童逐渐成长，他们恐惧的对象开始包括很多想象的东西、灾难性的事件以及黑暗。 在六七岁开始上学之后，又会出现对学校的恐惧。 从12岁到青春期，恐惧逐渐接近于成人的恐惧。儿童焦虑障碍的病因 （1）焦虑的孩子本身存在器质上的敏感，在负性刺激下很容易产生条件化反应。 （2）儿童可能因为早期的疾病、事故或者丧失带来的痛苦和不适而变得焦虑。 （3）过度焦虑的孩子通常都会受到一位过度焦虑和保护性的父母的示范性影响，这种示范性影响让孩子对于外界的危险和威胁过度敏感。（4）父母可能对孩子十分疏远，漠不关心，或者总是拒绝孩子，这样也会增强孩子的焦虑。 （5）社会环境因素可能会影响焦虑的相关障碍。 （6）第一次分离焦虑期通常发生在儿童经历了一些创伤性事件以后。治疗 儿童焦虑障碍可能持续到青春期和成年早期。不过，通常随着儿童的成长，在学校中有了更多的机会进行社会交往，他们会从交朋友或者完成学习等任务上获得成功，从中有所获益。如果老师和家长能够注意到过度焦虑或者是害羞、表现退缩的孩子需要，那么可以向他们保证会获得成功的体验，这样来帮助他们减轻焦虑。1.药物治疗 2.行为治疗 3.其他精神发育迟滞 精神发育迟滞是以智力较低、适应功能较差为主要的障碍。 指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。患病率：1% 农村高于城市。在精神发育迟滞诊断时，需要注意： 首先，起病时间需要在18岁之前，若于18岁之后出现，则必须考虑诊断为痴呆症，而不是精神发育迟滞。 其次，单凭智力测验的结果不能够做出精神发育迟滞的诊断。只有在低智商以及应对日常生活功能缺损同时存在的情况下，才可以考虑智力迟滞的诊断。精神发育迟滞程度与相应智商范围精神发育迟滞程度 韦氏智力测验分数 所占精神发育迟滞人数的比例（%）轻度 5070 85中度 3549 10重度 2034 4极重 20 11.轻度精神发育迟滞 言语无障碍，生活可以自立，和其他人一样可发展社会和社交沟通技能。 2.中度精神发育迟滞 成年中度精神发育迟滞人士，智力水平只能达到47岁的一般儿童的水平。学习与书写能力有限。患者由于脑部受损影响所致，外表显得怪异和笨拙，身体畸形及动作不协调。3.重度精神发育迟滞 具有身体畸形和神经系统功能障碍。 在5岁之前，就会存在显著的行为发展问题。 身体常伴有缺陷，并普遍存在感觉缺陷和运动障碍，表现为动作笨拙，易冲动，情感幼稚。 发音含混，词汇贫乏，缺乏抽象思维，理解力差，不能或者只能做有限的言语沟通4.极重精神发育迟滞 行为上严重受损，很难掌握即使是最简单的行为任务。感觉极迟钝，只有极原始的情绪体验，仅能发出一些表达情感和要求的喊叫，社会功能完全丧失。三、治疗和教育 精神发育迟滞患者所需要的是系统的训练，主要围绕三个方面，即：自我照顾能力，社交能力和工作能力。 对精神发育迟滞患者进行的教育和培训通常采用行为治疗的理论和原则。首先要确定希望学习或者改善的行为领域。在每个行为领域内根据不同的行为以及难度将其先细分解为更小的行为。这些被分解的行为可以逐步学习，并不断被强化，从简单到复杂，直到其习得期望的复杂行为。 对精神发育迟滞患者的教育是一个备受争议的问题。学习障碍（leaningdisabilities） 是一种在学业方面未达到同龄儿童应该达到的水平的不适当的发展状态，可以表现在言语、数学、运动等不同方面。学习障碍不是因为生理缺陷或者神经缺陷造成的。是否诊断为学习障碍，与孩子本身的能力没有相关，被诊断为学习障碍的儿童可能是总体功能正常、甚至智力超常的孩子。但是，因为有学习障碍的儿童在学业上的表现可能会较差，因此常被误诊为是精神发育迟滞的问题，或者是学业动机或者态度的问题，不容易被家长或者老师发现。一、主要表现 阅读障碍的通常的表现是在辨认字词方面有困难，阅读理解差，每个字都要重复多次才能记住，而且转眼就忘，阅读时经常丢字和串字。 书写障碍常常伴随着阅读障碍而出现，表现出拼写或书写困难，难以按照语法进行写作，或在书写字词方面表现不佳。数学障碍常常表现在辨认数字有困难，并在按照相应的数学规则进行计算方面有困难。其通常表现出在数学方面的能力与其他能力不相称，经常犯让他人感到吃惊的错误。治疗 帮助学习障碍儿童的基本原则： 学校老师和家长的理解和支持是治疗学习障碍的重要因素。注意缺陷与多动障碍 （attention deficit and hyperactive disorder, ADHD） 主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。流行病学 患病率：3%7% 性别：男性多于女性，2191主要表现 1.注意障碍 听课、做作业或其他活动易分心 做事粗心、拖拉 心不在焉，似听非听 做事易半途而废 易遗忘日常活动安排，经常丢三落四2.活动过多和冲动 在应安静的场合活动过多 上课小动作多 话多，插嘴，过度喧闹 情绪不稳，易激惹，缺乏自控 行为冲动，不顾后果 不守纪律，规则3.学习困难：10%92% 4.神经和精神的发育异常 5.品行障碍：30%58%儿童注意缺陷或多动障碍与正常儿童的多动鉴别 ADHD 正常儿童的多动 场合： 在应安静的场合 在适当的场合表现多动 表现有多动，多场合 多动性质： 行为唐突、冲动、冒失、 行为有目的性 过分恶作剧社会功能： 受损 不受损 治疗 1.心理治疗 主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去开始、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式2.特殊治疗 患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。 3.药物治疗 破坏性行为障碍：对立违抗障碍和品行障碍 对立违抗障碍与品行障碍均涉及儿童和青少年所表现出的违反社会规范和行为准则的问题，其核心为攻击性行为或者反社会行为。对立违抗障碍（oppositional defiant disorder） 主要特点是对权威人士的抵触性的、反抗性的、有敌意的行为，至少持续6个月，但没有显著的反社会行为。这些行为和发展阶段不相符，也就是说，这些行为不属于23岁的儿童以及青少年身上常见的反抗性行为。主要表现 经常发脾气；经常和成人争执；经常努力违反或者拒绝遵从成人的要求或规则；经常故意让人讨厌；经常以自己的错误或者错误行为而责备他人；经常容易发火，或者很容易被他人惹恼；经常生气和充满怨恨；经常表现的恶意或者报复性的行为。品行障碍（conduct disorder） 核心特征行为是持续和重复的不顾他人的权利、违反社会规则。 1.反社会型行为 一些不符合道德规范及社会准则的行为。 2.攻击性行为 表现为对他人的人身或财产进行攻击。3.对立违抗性行为 4.合并问题 常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍。 品行障碍患者一般自我中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自立，缺乏同情心。治疗 （1）家庭治疗 必须取得父母的积极参加和合作才得以实现，并取得成效。家庭治疗围绕以下内容进行：协调家庭成员之间，特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良行为所采用的熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协调的方法、正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。（2）行为治疗 主要针对患者进行，根据患者的年龄和临床表现，可选用阳性强化法、消退法和游戏疗法。治疗目的是逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。 （3）认知治疗 重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后