外科护理学教学课件第4章麻醉病人的护理

第四章 麻醉病人的护理,第一节 概述 第二节 麻醉前病人的护理 第三节 麻醉后病人的护理,学习目标,1.掌握麻醉后病人的护理措施。 2.熟悉麻醉的分类、麻醉前用药的目的和方法。 3.了解麻醉方法和常用麻醉药物。,第一节 概述,麻醉是通过药物或其他方法，使手术病人整体或局部痛觉暂时消失，以达到无痛目的的方法。理想的麻醉能为手术创造良好的条件，达到安全、无痛、肌肉松弛的目的。麻醉的种类和分类方法很多，按照麻醉作用的范围可分为局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉三类。,一、局部麻醉,局部麻醉（简称局麻）指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其支配的区域产生麻醉作用。 局麻的优点是病人神志清醒，对重要器官功能干扰轻微，并发症少，且方法简便易行，安全性好；缺点是对于范围大和部位深的手术时止痛、肌肉松弛不够彻底。因此，局麻多适用于较表浅、局限的小手术。,（一）常用的局麻方法 1.表面麻醉 利用渗透性能强的局麻药，使其作用于黏膜阻滞浅表的神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉。临床上常用药物有0.5% 1%丁卡因、2% 4%利多卡因。常用的表面麻醉有：咽喉、气管、支气管喷雾法；鼻腔黏膜填敷法；眼部滴入法；尿道内灌注法。 2.局部浸润麻醉 将局麻药按组织层次注射在手术切口组织中，阻滞神经末梢的传导，称为局部浸润麻醉，是应用最广泛的局麻方法。常用药物有0.5% 1%普鲁卡因、0.25%0.5%利多卡因。一般用于较小范围的手术。,3.区域阻滞麻醉 将局麻药注射在手术区的四周及基底部，阻滞通向病灶的神经末梢和细小的神经干，称为区域阻滞麻醉。适用于小肿块，小囊肿切除术及组织活检等。常用药物是利多卡因。 4.神经阻滞麻醉 将局麻药注射到神经干（丛）周围，使其所支配的区域无痛的麻醉方法，称为神经阻滞麻醉。临床常用的神经阻滞有颈丛、臂丛神经、肋间神经、指（趾）神经、阴茎神经阻滞等。常用药物是利多卡因。,（二）局麻药物 按照化学结构不同，局麻药物可分为两大类： 1.酯类 如普鲁卡因、丁卡因等。一般酯类可发生药物过敏反应，使用前应常规进行药物过敏试验，阴性者方可使用。 2.酰胺类 如利多卡因、布比卡因等。酰胺类极少出现过敏反应，故对酯类过敏者可用此类药物。,二、椎管内麻醉,将局麻药物注入椎管内，暂时性阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域无痛的麻醉方法，称为椎管内麻醉。根据局麻药注入的部位不同，分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。椎管内麻醉时病人意识清醒、镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但对循环、呼吸功能影响明显，对内脏牵拉反应抑制作用较弱。 1.蛛网膜下腔阻滞麻醉 是指把局麻药物注入蛛网膜下腔，暂时性阻滞脊神经的传导的麻醉方法。适用于23小时以内完成的下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术。一般选腰部L3L4或L4L5间隙作穿刺点，故简称腰麻。病人取侧卧、低头、弓腰、抱膝姿势。其优点是止痛完善，肌松弛良好，操作简便；但生理干扰大，已逐渐被硬脊膜外腔阻滞麻醉取代。,2.硬脊膜外腔阻滞麻醉 是指将局麻药物注入硬膜外腔，阻滞部分脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻醉的方法，简称硬膜外麻。适用于颈、胸、腹部、会阴、四肢的各种手术，尤其适用于上腹部手术。其优点是受抑制的脊神经较腰麻少，生理干扰轻，安全注射的范围大，而且不受手术时间限制，故临床应用的范围较广。硬膜外腔毗邻蛛网膜下腔，若穿刺时用力过大误入蛛网膜下腔，由于硬膜外腔用药量较腰麻大，将会出现全脊髓麻醉的严重后果，病人呼吸和循环功能严重障碍，甚至危及生命。,三、全身麻醉,麻醉药物作用于中枢神经系统，使病人意识及全身痛觉暂时性消失的麻醉方法，称全身麻醉（简称全麻）。全身麻醉适合身体各部位的手术，是目前临床常用的麻醉方法。按麻醉药物给药途径的不同分为吸入麻醉、静脉麻醉。临床上全身麻醉多为复合麻醉。 1.吸入麻醉 将挥发性麻醉药或气体麻醉药经呼吸道吸入，产生全身麻醉者称吸入麻醉。其麻醉深度易于调节，因此在临床上应用最为广泛。吸入麻醉方法有开放滴药吸入麻醉和密闭式气管内吸入麻醉。 （1）开放点滴式吸入麻醉：是将挥发性液体麻醉药（乙醚）点滴在特制的麻醉面罩纱布上，病人吸入药液的挥发气体而进入麻醉状态。此法简单易行，但药液消耗大，不易控制呼吸，故目前很少使用。,（2）气管内吸入麻醉：是给病人施行气管内插管，并将其与麻醉机相接，吸入麻醉药物，进行麻醉，称为气管内吸入麻醉。其优点是：便于保持呼吸道通畅；便于进行吸氧和辅助呼吸或控制呼吸，是开胸手术必用的麻醉方法，也适用于危重病人的抢救；不受手术体位及手术操作的限制；易控制麻醉药用量和麻醉深度。常用的吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷等。,2.静脉麻醉 将麻醉药经注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉。常用静脉麻醉药物有硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等。此法具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和麻醉苏醒期较平稳等优点；缺点是麻醉深度不易调节，无肌松作用。可用于吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术。临床上常用两种或两种以上麻醉药或麻醉方法配合应用，以求达到用药量小、副作用少而麻醉效果好的目的。,第二节 麻醉前病人的护理,为了提高病人对手术和麻醉的耐受性，使麻醉、手术顺利进行，减少麻醉后并发症，应认真做好麻醉前病人的护理。 一、护理评估 （一）健康史 了解病人的既往麻醉史、手术史，用药史和药物过敏史，家族史、个人史等；注意有无高血压、心脏病、糖尿病等有关疾病史。 （二）身体状况 （1）了解病人的营养状况，评估病人的体液平衡状况。 （2）注意生命体征的变化，了解重要脏器心、肺、肝、肾功能是否正常。 （3）注意牙齿有无松动、缺损或活动性义齿。 （4）脊柱有无畸形，活动是否受限。,（三）辅助检查 1.实验室检查常规进行血、尿、粪便检查，出凝血时间测定，肝、肾功能检查。必要时行血清电解质测定、血气分析。 2.心电图和胸部X线检查了解心、肺功能有无异常。 （四）心理-社会状况 了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度，对术前准备和护理及术后康复知识的了解程度。,二、护理诊断及合作性问题,1.恐惧、焦虑 与对环境陌生，缺乏对疾病、麻醉和手术的了解有关。 2.知识缺乏 缺乏对有关麻醉、手术和麻醉配合知识。 3.潜在并发症 呼吸、循环功能异常，麻醉药物过敏等。,三、护理目标,1.减轻病人恐惧、焦虑心理。 2.病人了解有关麻醉、手术和麻醉配合知识。 3.病人不出现并发症。,四、护理措施,（一）一般护理 1.休息与营养 病人应注意休息，保障睡眠；指导病人加强营养；纠正病人的体液失衡，维护重要脏器功能，提高麻醉耐受力。 2.胃肠道准备 麻醉前应常规禁食12小时,禁饮水46小时,以减少术中、术后因呕吐物误吸导致窒息的危险性。急症手术的病人，只要手术时间允许，也应尽量充分准备或考虑应用局部麻醉。 3.药物过敏试验 手术前应做相应的抗生素过敏试验和局麻药过敏试验。 4.麻醉和急救物品的准备 药品准备，包括麻醉药和急救药。器械准备，包括吸引器、咽喉镜、气管插管、供氧装置、检测仪、麻醉机、呼吸机等。,（二）心理护理 麻醉前应正确评估病人的心理状态，对病人进行与麻醉和手术相关事项的解释说明，安慰并鼓励病人，缓解病人恐惧、焦虑的紧张情绪，以取得病人的信任和配合。 （三）麻醉前用药 临床上常根据病人病情、手术方案、麻醉方法和拟用麻醉药等确定麻醉前用药的种类、剂量等。一般根据医嘱，多在术前30分钟应用。 1.麻醉前用药的目的 镇静，消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。提高痛阈，增强麻醉止痛效果，减少麻药用量。消除不良神经反射,对抗局麻药物的不良反应。抑制呼吸道腺体的分泌，减少呼吸道并发症。,2.麻醉前常用药,（1）安定、镇静药：有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用，还有一定对抗局麻药毒性的作用，成人常用地西泮510mg。 （2）催眠药：主要用巴比妥类药，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药物毒性反应，为各种麻醉前最常用的药物，一般用苯巴比妥钠0.1g。 （3）抗胆碱药：抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅，还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或心跳骤停，为全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。常用阿托品0.5mg，麻醉前30分钟肌内注射。由于能抑制汗腺分泌，并影响心血管系统的活动，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜应用。必要时改用东莨菪碱0.3mg肌内注射。,（4）镇痛药：能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量；剧痛病人麻醉前应用，可使其安静合作；椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应；局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50100mg肌内注射，或吗啡510mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。,（四）健康教育 1.术前向病人详细介绍麻醉方法和手术进程，减轻病人的恐惧、焦虑感；指导病人自我控制情绪，保持精神愉快。 2.告知病人麻醉前禁食、禁饮的重要性。 3.讲解有关术后可能出现的并发症的表现和预防方法，争取病人合作。 4.协助病人合理安排休息和活动，促进尽快康复。,五、护理评价 1.病人的恐惧、焦虑心理是否减轻。 2.病人是否了解有关麻醉、手术和麻醉配合知识。 3.病人是否出现并发症。,第三节 麻醉后病人的护理,麻醉期间应严密监测，重点是呼吸和循环的变化。麻醉期间的监测和处理主要由麻醉医师负责，手术室巡回护士应协助准备麻醉药品和麻醉物品，摆好病人的麻醉体位，做好病情观察，并在输液、用药、输血、临时用药、麻醉意外的抢救等方面做好密切配合。 麻醉结束后，麻醉药对病人机体的影响并未完全消除，随时可出现循环、呼吸等方面的意外和并发症，因此，麻醉后护理对病人十分重要。,一、护理评估,（一）了解手术和麻醉过程 了解病人手术方式，手术中采用的麻醉方式、应用麻醉药的种类和剂量，手术中输液、输血、临时用药、尿量等情况；了解手术中有无麻醉意外及并发症发生。 （二）身体状况 注意术后病人原有疾病的改善状况；评估麻醉、手术对机体的影响，尤其是重点关注不同的麻醉方法可能导致的并发症。 1.局麻药物的不良反应 （1）过敏反应：见于酯类局麻药物。,（2）毒性反应：局麻药的毒性反应是指单位时间内，血中局麻药浓度超过机体的耐受力而出现的一系列中毒表现。常由以下因素导致：药液浓度过高、用量过大；误入血管；局部组织血运丰富，吸收过快；病人体质差，对局麻药耐受力低；药物间相互影响使毒性增高。 全身毒性反应以中枢神经系统和心血管系统毒性反应最为严重，且中枢神经系统对局麻药的作用更敏感。临床表现：轻度毒性反应：表现为谵妄、多语、头晕目眩、血压升高、脉压缩小。中度毒性反应：病人烦躁不安、血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并伴有缺氧和脊髓刺激症状。重度毒性反应：表现为肌肉痉挛、抽搐、心律失常、血压下降，如不及时处理，可迅速导致呼吸、循环衰竭而死亡。,2.椎管内麻醉 （1）蛛网膜下腔阻滞麻醉的主要并发症 1）血压下降：由麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张，回心血量减少所致。一般阻滞平面超过T4时常出现血压下降，伴心率减慢。多发生在注药后1530分钟。 2）呼吸抑制：麻醉平面过高时，肋间肌麻痹可引起呼吸抑制。 3）恶心呕吐：主要原因为循环呼吸受抑制，引起脑缺氧所致。另外，腰麻后交感神经抑制、迷走神经兴奋、手术牵拉也可引起。 4）头痛：是腰麻术后最常见的并发症，主要原因是脑脊液自穿刺孔流出致颅内压降低所致。多在腰麻后612小时发生。特点是抬头或坐起时头痛出现或加重，平卧时减轻或消失。疼痛常位于枕部、顶部和颞部，呈搏动性。 5）尿潴留：因支配膀胱的骶神经恢复较晚所致，也可能因下腹部手术刺激、会阴及肛门部手术疼痛及病人不习惯卧位排尿等引起，大多可自行恢复。,（2）硬膜外麻的主要并发症 1）全脊麻：指穿刺或硬膜外导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，产生异常广泛的阻滞。为硬膜外麻最严重的并发症。临床表现为全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，如处理不及时可致病人心跳骤停。 2）血压下降：多发生在胸段硬膜外阻滞。由于交感神经阻滞后，周围血管扩张，回心血量减少，血压下降，一般在注药后1530分钟出现。 3）呼吸抑制：高位硬膜外麻，呼吸肌运动功能抑制，多有不同程度的呼吸抑制。 4）硬膜外血肿：多系导管刺破腔内丰富的血管丛所致。血肿聚集较大，可压迫脊髓引起瘫痪。若阻滞平面持久不退或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。,3.全麻意外及并发症全麻意外及并发症主要见于呼吸系统、循环系统和中枢神经系统三方面。 （1）呕吐与误吸：呕吐多发生在麻醉诱导期、术中或麻醉清醒期、麻醉前未禁饮食、胃扩张、肠梗阻、上消化道出血等病人，某些全麻药物对胃肠或对呕吐中枢循环系统的刺激也会引起呕吐。呕吐物一旦误吸入呼吸道，可发生吸入性肺炎、肺不张或窒息。 （2）上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻以吸气困难为主要症状。舌根后坠：使上呼吸道不全梗阻而产生鼾声。呼吸道分泌的增多：麻醉药物的刺激、术前未用抗胆碱药或用量较小，术前呼吸道感染等原因，均可使分泌物增多并积存于咽喉部、气管或支气管内。病人表现呼吸困难、发绀，胸部听诊有干、湿啰音。喉痉挛：刺激性麻醉药，或麻醉变浅，或有异物触及喉头均可诱发喉痉挛。喉痉挛时病人表现吸气困难，发绀，喉部发出高调鸡鸣音。,（3）呼吸抑制：麻醉过浅或过深都会使呼吸节律及深度变化，可能导致肺通气量不足。尤其麻醉过深，可致呼吸衰弱甚至呼吸停止。 （4）肺炎及肺不张：多因呕吐物误吸，呼吸道分泌物增多造成的呼吸道阻塞，机体抵抗力降低所致。病人表现为发热，胸痛、胸闷，胸部听诊有干、湿啰音等。 （5）血压下降：麻醉前血容量不足、术中失血失液、内脏牵拉反应或麻醉过深等都可导致血压下降及心率减慢。 （6）心律失常与心跳骤停：多发生在原有器质性心脏病、高钾血症、高碳酸血症等病人。麻醉深度不当、呼吸道梗阻、手术牵拉内脏刺激等都可成为诱发因素，如手术刺激、低血容量、缺氧，可引起心动过速；内脏牵拉反应、体温过低等可使心动过缓，甚至心跳骤停。,（7）高热与惊厥：常见于小儿，由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育健全，因此小儿手术麻醉时体温的监测极为重要。 （8）苏醒延迟或不醒：全麻后苏醒时间长短与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系。若经观察病人术后长时间昏睡不醒、瞳孔散大、神经反射活动消失等，即应考虑中枢神经系统发生了较严重的损害，必须报告医生，遵医嘱进行相应的处理。,（三）心理-社会状况 了解病人和家属对麻醉后不适的认识，对术后不适的情绪反应。多数病人手术、麻醉结束后早期精神抑制、表情淡漠，可无明显的心理反应；当出现麻醉并发症时，病人可表现为焦虑，甚至恐惧。 （四）辅助检查 评估心电监护、血氧饱和度是否正常；评估病人的血气分析、血电解质及重要器官功能是否有异常改变。,二、护理诊断及合作性问题,1.有受伤的危险 与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。 2.低效性呼吸型态 呼吸短促或呼吸动作微弱、发绀，与呼吸道梗阻或麻醉过浅、过深等因素有关。 3.潜在并发症 头痛、呕吐、窒息、血压降低、心跳骤停等。,三、护理目标,1.病人避免了意外损伤。 2.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。 3.病人的并发症得到了及时发现和处理。,四、护理措施,（一）一般护理 1.体位 全麻未清醒病人，一般术后取平卧位，头偏向一侧；腰麻病人，术后去枕平卧612小时；硬膜外麻术后平卧4小时。 2.饮食 应根据病情、麻醉方式、手术部位等考虑。 3.维持正常体温 全麻、大手术病人，术后多体温偏低，应注意保暖；少数病人，尤其是小儿，全麻后可有高热、惊厥，应立即物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。,4.防止意外损伤 全麻将苏醒时，病人常出现躁动不安和幻觉，易发生意外损伤。如见病人眼球活动，瞳毛反射恢复，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至有呻吟、躁动，是即将苏醒的表现，应妥善保护，防止坠床、外伤、抓脱敷料等。 5.吸氧 全麻、大手术后常规低流量吸氧，待病人病情稳定时考虑停止吸氧。,（二）病情观察 病人回到病房后，立即测血压、脉搏、呼吸，同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤和口唇色泽等，然后根据病情，每1530分钟测一次生命体征，并作详细记录，待病情稳定后，适当延长监测间隔时间。对危重病人应进行呼吸、循环功能监护。 观察并记录液体出入量。观察病人有无麻醉、术后不适及并发症的发生。如在观察中发现异常，应及时报告医生，并配合紧急处理。,（三）麻醉后常见并发症的防治和护理 1.局麻药物不良反应的护理 （1）毒性反应 1）急救处理：立即停用局麻药。快速气管内插管确保呼吸道通畅，吸氧。解除抽搐，一般兴奋型病人可肌内注射苯巴比妥钠或地西泮，稍事休息，即可好转；有惊厥时应立即静脉注射地西泮或硫喷妥钠；抑制型病人以面罩给氧，机械人工呼吸，静脉输液加适当血管收缩剂以维持循环功能。维持循环稳定，如发生心跳、呼吸停止，应立即心肺复苏抢救。,2）毒性反应的预防：限定局麻药的安全剂量，遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。注药前回抽无血方可注射，以防注入血管。血管丰富部位，局麻药中加入适量肾上腺素，以减慢吸收，减少毒性反应的发生，并能延长麻醉时间