危及生命的腹痛鉴别与处理

危及生命的腹痛 的急诊鉴别与处理,中山医院急诊科 孙 湛,急性腹痛的处理原则,尽快进行全面深入的问诊、体格检查和必要的实验室检查和影像学检查，迅速作出基本判断、拟出初步诊断、制定治疗方案。 在诊断明确时，除尽早采取手术、药物治疗外，可适当应用镇痛剂减轻患者的症状。 在诊断难以明确时应积极对症治疗、密切观察病情的变化，尽早建立静脉通路以纠正水、电解质、酸碱失衡、抗感染治疗，患者有休克时应当迅速采取抗休克治疗措施，切忌使用镇痛剂，以避免掩盖症状和病情的演变。 如果在观察中发现有可疑活动性出血、腹膜炎、保守治疗无好转反而加重时，应积极剖腹探查。,病 例 A,纳差、全腹不适的老妇,女性，78岁，纳差、全腹不适、神萎1周。 体检：生命体征正常，心肺腹（）。 辅检：血生化、CT及心电图。 拟诊：1、发热待查：肺炎？； 2、尿失禁待查； 3、脑梗塞； 4、肌红蛋白升高待查。 治疗：抗感染等治疗。,转归,转入留观室 第3日病情恶化、生命体征不稳定（休克、昏迷等）。抗休克、抗感染、呼吸机面罩辅助通气等抢救。 第4日宣告临床死亡。 死亡诊断：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血症，脑梗塞。,在第1日进入留观室当时床位医生查体“腹软，全腹无明显压痛”； 36小时后外科医生会诊“目前无外科指征”； 30分钟后外科医生随访“嘱予以腹部B超（检查）”； 再20分钟后“B超示腹腔积气”。,男，18岁，恶心、全腹隐痛3小时。 体检：生命体征正常，脐周轻压痛，右下腹麦氏点无压痛。 辅检：血尿常规、B超，均正常。 拟诊：腹痛待查：1、急性胃肠炎？ 2、急性阑尾炎？ 治疗：抗感染等治疗。,转归：,3小时后症状缓解，回家。 到家4小时后复发， 至第二家医院观察7小时后， 剖腹探查确诊为急性阑尾炎。,急性阑尾炎,（1）转移性右下腹痛 （2）右下腹McBurney点压痛 （3）腹膜刺激征 （4）血白细胞计数,病 例 C,持续中上腹痛的中年男子,男，40岁，持续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心。有胃穿孔史（20年前）。 体检：生命体征正常，无肌卫，剑下轻压痛，无反跳痛。 辅检：血常规、血淀粉酶、B超、腹部立卧位X片，均 x 2次（间隔3小时），均正常。 拟诊：腹痛待查。内外科会诊。 治疗：抗感染、对症等治疗。,转归,6小时后症状稍有缓解，回家。 到家7小时后复发， 至第二家医院行腹部CT平扫示：腹部空腔脏器穿孔性病变。 剖腹探查确诊为胃穿孔。,十二指肠溃疡并穿孔,肠穿孔引起的腹膜炎,消化道穿孔,（1）消化道疾病、腹部创伤史 （2）腹膜刺激征 化学刺激期 反应性期 化脓性感染期 （3）休克 （4）血白细胞计数 （5） X片：腹腔游离气体 （6）CT,病 例 D,腹痛、头晕的青年妇女,女，30岁，持续性下腹隐痛4小时伴头晕。监护人述平时较“娇气”。 体检：无肌卫，左下腹轻压痛，无反跳痛。 辅检：血常规正常。 拟诊：腹痛待查。 治疗：抗感染、对症等治疗。,转归,4小时后面色苍白、呼之不应；血压测不出； 腹腔穿刺抽出不凝血； 复查血色素较前下降80gL。 持续抢救3小时死亡。,宫外孕,（1）育龄妇女 （2）异常月经史 （3）腹膜刺激征 （4）休克 （5）血常规 （6）尿妊娠试验,宫外孕,病 例 E,腹痛的青年妇女,女，20岁，持续性右下腹隐痛6小时伴恶心。未婚育，月经史正常。 体检：生命体征正常，无肌卫，右下腹轻压痛，无反跳痛。 辅检：血常规正常，B超见右侧附件区囊性包块 3 x 3 cm。 拟诊：腹痛待查。 治疗：抗感染、对症等治疗。,转归,6小时后面色苍白、症状无缓解； 腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8 x 9 cm； 剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂。,卵巢黄体破裂,病 例 F,晕厥、从未有过胸腹痛的老年人,男，60岁，晕厥10分钟后清醒，无胸、腹疼痛史，无高血压史。 体检：神清，双上肢血压7040mmHg，心率70次分，呼吸16次分。 辅检：血常规、血生化、心肌酶、心电图、胸片、头颅CT平扫，均正常。 拟诊：晕厥待查。 治疗：抗休克（三路、大剂量）治疗。,转归,持续1小时，血压无变化；右下肢感觉障碍进行性加重。 CTA（胸腹）确诊为全层主动脉夹层撕裂。 心外科手术。,腹主动脉夹层,破裂出血死亡率极高。 典型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。 腹部增强CT。 唯一有效的治疗方式是迅速采取手术。,主动脉弓夹层,降主动脉夹层,病 例 G,上腹隐痛、大汗的中年人,男，45岁，上腹阵发性隐痛3小时伴恶心，无高血压、心脏病史。 体检：面色苍白、大汗淋漓，无肌卫，中上腹轻压痛，无反跳痛。 辅检：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。 拟诊：急性胃肠炎 治疗：抗感染、抑酸、解痉、支持治疗。,转归,3小时后，症状稍缓解，回家。 途中心跳呼吸骤停，返院抢救， 心电图示急性心肌梗死； 心肺复苏成功、脑复苏失败， 6个月后死亡。,急性心肌梗死,（1）心血管病史 （2）上腹痛 （3）治疗无效 （4）心电图 （5）CTnT,其它病种,绞窄性肠梗阻（小肠、结肠） 急性出血坏死性胰腺炎（AHNP） 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 子宫内膜异位 （巧克力囊肿 Chocolate cyst） 脾破裂 肠系膜上动脉栓塞 肺栓塞（PE）,其它注意点,精分、糖尿病，症状和体征会被明显掩盖 镇痛、类固醇、抗生素，体征和实验室检查结果会被明显影响 疼痛与呕吐的关系 剧烈腹痛持续时间（6h，48h） 糖尿病酮症酸中毒的病人,糖尿病酮症酸中毒的病人,常伴有严重的腹痛，表现为脱水、过度通气、广泛性腹部触痛和肌卫、甚至板样强直，肠鸣音减弱或消失，反跳痛明显。 低血容量、低血压、低血钾可能是诱因 药物治疗纠正体内代谢失衡可使症状明显消失。 在任何情况下，糖尿病酮症酸中毒的治疗必须先于外科干预。病情不稳定，外科手术死亡率极高。,最易误诊的腹痛,阑尾