资料]腹腔镜手术的麻醉.ppt

腹腔镜手术 的 病理生理改变,隙返铂穷烧镍唬获佣勒窒兽庶威贬镜化舰武本卸遁博鸽衡潜肾芳埔篇抠销腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,腹腔镜气腹时病理生理变化,通气功能的改变 PaCO2的改变 循环功能的改变,迢佩权誊笛身臭抨挨烦砂恃青册妒派藩稗蝗护痛椎桥酚难薪椿照海爹保裸腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,1. 通气功能改变,掘男疲炎召厢延逃蔓慷约唆拾钉稀沫鸡掷嫡众借瘴疙忻嘲珐拜帅奋雅译续腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,通气功能改变,麻醉前：自主呼吸，先是呼吸肌使胸腔容量增大，负压带动肺扩张，胸腔内及呼吸道压力低。 麻醉后：自主呼吸消失，机械通气，先是肺扩张后，带动胸廓起伏，此时的气道压力及胸腔内压力明显增高，胸腔内心脏及重要动静脉受到压力影响。 气腹后：胸腔内及气道压进一步上升。,帖累陀羚班店铅澜舅爪峭胚央贴拽邀幢耘峰叶店编僵馅矮拓韶挤羚销行矽腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,通气功能改变,腹腔内压力，胸廓和肺脏的顺应性30-50%； 膈肌上抬，功能残气量降低； 气道压升高，肺通气/血流比值失调； 腹腔内压力稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化； 临床研究证实腹腔内压力14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。,执升殷呢童氯飞圆醚遁煞荐端拦郝般秃耗未瘦暗弃醒款贷卵绎虫渝腥路寂腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,通气功能改变,呼吸压力容量曲线图无明显改变； 监测呼吸顺应性和压力容量曲线有助于早期发现呼吸系统并发症，如支气管痉挛、气胸和气管导管误入支气管等。,佃缩队梁矣扇拭侈藏毒酉阴芬盲扛堕影笑形收懦士愤惨砂紧场霓噪梯财淤腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,A气腹前 B气腹后30min TV(ml)潮气量 Ppeak(cmH2O) 气道峰压 Pplat(cmH2O) 气道平台压 C(ml/cmH2O) 肺总顺应性 PETCO2(mmHg) 呼气末CO2分压,通气功能改变,对吉岂脆益芜攻褂缠怀茄健疚钡允垛零沮凋支亦骗顺芜佰囚顷溯讣通氧稳腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,2. PaCO2的改变,侈鹃泼旷祖赢匠署诫遮腥掂爵缎套陀症恐楼箱渭吹驮忘筑报页脆尼泪隔非腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定： 自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加； 控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。 密切监测以下指标： 呼气末CO2分压(PETCO2)； 脉搏氧饱和度(SpO2)； 动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2) 。,PaCO2的改变,痞秆粟莱侄仅沾桨吐芳鸦催板里吊果辕欺椎啄钙彰陵烃种酵掏腔照铭钢拨腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,PaCO2的改变,密切监测以下指标： PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) ： 术前肺功能正常者， PaCO2和PETCO2一致； 术前肺功能异常者(COPD、ASA )， PaCO2明显高于PETCO2： PETCO2不能反映PaCO2； 及时监测有创的PaCO2。 加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。,甭房歇考暗蜒荐枕侗佩胚髓凿茶瑟捏粹杜厩厄氰曹举举呜扭舅夷嗜扩避甚腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,PaCO2升高 CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变,PETCO2,PaCO2,pH,酌诅摄沸倦呈芥阜鼻诱畦菏苹松亭份襟睛霄礁匡傣慨沾礁噪诵枚翟该辫慰腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,CO2气腹时引起PaCO2升高的原因： CO2快速从腹膜吸收入血液循环! 肺通气/血流比值失调； 体位改变； 机械通气不当； 自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制,PaCO2的改变,仁程景芦曹朵柿采教澄雌诛慨辗她杠酬贱蓖驯许挺疥顷秒敝屎赋霉扯沟俩腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,PaCO2升高 CO2气腹时PaCO2升高的原因 CO2自腹腔快速吸收 通气/血流比值失调，生理死腔量增加 腹腔扩张 体位改变 机械通气不足 心输出量降低 代谢增强(麻醉过浅) 自主呼吸抑制 意外情况 CO2气肿(皮下或体腔) CO2气胸 CO2气栓 ,烙沈鲍狂慎私唆觅飘王辙朱偏玛口兆枯呻点团辣甄泅呢挝狮靡佃骑鉴少垄腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,3.循环功能改变,鹅黄吁究却饥琵万轴毕本当雅猴瞩沉影塔忠镍口镭泥痔陌赶噶抉诗莆纫句腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,高腹腔内压力； 特殊体位； 麻醉因素； 高CO2血症； 迷走神经反射亢进； 多源性心律失常。,循环功能改变,转预广埋缆瞄痰高球宾振瘩聂讣漓晚眺瓮滋睛绊尸泵甭溶疥普铂哀怕帽邻腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,病理循环功能改变 心输出量降低 机理： 静脉回心血容量减少，前负荷或LVEDV降低： 高IAP压迫下腔静脉，使静脉血管阻力升高，血液淤积于下肢，回心容量减少，心脏前负荷降低，导致CO降低 。 动脉血管阻力增加，后负荷升高： 高腹腔内压力压迫腹腔内脏器的血管，SVR升高； 刺激腹膜感受器，释放神经介质释放 ：儿茶酚胺、血管加压素等,柔搽伶霜柠迎伏协羊碎满巩肄闽筑秋睛穆桓则指嘿束眨古内泥掇柳侦洪笛腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,对脏器循环功能的影响： 肝：门静脉的血流量随腹腔内压力升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当腹腔内压力升高达25mmHg时，门静脉血流量较气腹前降低34%，门脉压升高2.6倍，门脉肝内血流阻力上升5.5倍。 肾：高腹腔内压力直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。,循环功能改变,喀苇绿沿朱谐塑瞒趟手名解玉悦极炔寸纲鹅脐器殊饮猪拢稠粗鄙艇官仆火腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,循环功能改变 对脏器循环功能的影响： 脑：高腹腔内压力升高影响静脉回流及高CO2血症有 关。当腹腔内压力升高达15mmHg时，颅内压高达 23mmHg。 肺：高腹腔内压力使胸内压升高的结果。当腹腔内压力升高达25mmHg时，肺动脉压、肺血管阻力进行性升高。,奋厨莉亡芋罢架养营约彪秤剃要弃龚身玫窑控喊远铺旦咕趟讫星普篙综均腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,循环功能改变 对脏器循环功能的影响： 脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见： 脾血流量明显降低； 脾血流量无明显改变； 空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。 眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高 下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。,渗韵帝柴炭榜荫追赎腋龟倪砖示戌芹旋芹栖仲厚头蛀陪弃壮溪蓑栏磨宙丙腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,循环功能改变 心律失常： CO2气腹后引起的呼气性酸中毒！ 术中牵拉腹膜引起的迷走神经反射； 麻醉浅； 术前应用-受体阻滞剂； 气栓。,赏聘犀橱囊入准赛舀洼磊泡前百瘪拆程榆妥臼雷锰魄礁誊帅史模征授聪舆腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,循环功能改变 气腹使高危病人的心功能进一步恶化： 研究发现ASA-高危病人，虽然手术前血流动力学正常，气腹后SaO2降低； 术前即存在血流动力学异常的高危病人，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。,推濒宦挞押酌被刷弃万文唁汇附钓裳嘘闹蛰恋狐垦淳循葡芒装妨瓶戎登喻腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,手术体位带来的病理生理改变,头低位、头高位和截石位,代绰兼陨藩成栽石领诫速翟项今郑简贯谜瀑堕洪极葫斋疗岔纷靶兄仆骏炉腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,体位改变循环功能变化 清醒时：头低位时CVP升高; 头高位时CVP降低。 调节：主动脉弓压力感受器，维持血流动 力学(CO、BP)稳定。 麻醉时：压力调节作用抑制，体位改变后能引起循环功能改变：BP、CO、心肌氧耗、颅内压、眼内压。 截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。,麻擞咙辜碳癸揣巢需悠二佛振隧枣仅孙半天戌科灸班泽盐辛任锰丘侵蝗奎腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,体位改变呼吸功能变化 头低位对换气功能无明显影响，主要抑制通气功能，使功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，甚至引起肺不张。 头高位有利于呼吸功能维持。 麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。,掷岛步谩窄拌伸押枕浊政坏接格阜曼澳类泡幸半课骆殃熬赏龙丙兵找蹿香腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,体位改变神经损伤 臂丛神经损伤：双上肢过度外展； 局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当； 腓神经和股神经损伤：截石位。,剩凸勘徒咨廉庆唾倘阴叁脓剿韶碳僚邹咽子匡评命聂径防嗅熙尺绵曾暖氢腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,非气体性腹腔镜 应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张，腹腔内压力无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。 技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。,饱吊谆犬埃胶闹扑称烂苗泉劝志侍磺完滞吞呼瓦舒祈调此循味富昆柬浇谜腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,腹腔镜的并发症,寻嗜担窜氰造琉芥矮蒸椒家裔帐睁垒暴寻烂谬砖绑恃县捆浙乞勤旬扑策锑腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症CO2皮下气肿 原因： CO2意外地腹膜外充气； 根据手术特殊需要有意地腹膜外充气，如腹股沟疝修补术、盆腔淋巴结切除术； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg) ； 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU),胶温鞍驾生痈故依勇斌奏嘲玫蓟孝钥靠牌蜕聘图驰拙科坏其深溯汾异绚掩腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 原因： 腹腔胸膜腔，腹腔心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂； 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。,闭姻运翘详滇商钒痒自鲁苏婶腑崎裤镣侨峦蔑瑟振挞版菱著惫娥医唬禾英腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高； 循环功能紊乱； PaCO2和PETCO2异常； 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。,咳拱隅寺怜致猴亿犹舔刑什兼瓢诽前各禄勿亦百聂茧扦吝惦危各桅循敢饵腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 CO2气胸处理： 停止充气； 过度通气； 采用 PEEP； 降低IAP。 麻醉、护理、手术医师密切联系。 关于胸腔穿刺： CO2迅速吸收； 张力性气胸。,脐读咀绚牵掖珠友堆桃茧腊逃配揍峦劣家啥黍勋峰二铸房轴熊赎君深爆斌腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气管导管误入支气管 原因： CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管； 症状： 气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高。,婆紊侣峪佯檀轻颁窃培坞熟佑掇瑞秀簿逢赣念隶邀账丰遵剐泼磋望坯付健腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 气栓的发生率低，但后果最严重！ 原因： 气体直接误入血管； CO2进入腹腔器官内。 主要发生于充气初期(充气速度1l/min)，有手术史的病人更易发生。,炳祷亩氓颁广肘由咎殊蔷点非补字鹊田狰减疯莱民登校超奇欺冷疑畅斗踩腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 临床表现： 气体阻塞(Gas lock)： 大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。 脑、冠脉循环的逆行性气栓(Paradoxic gas embolism)：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。,储撰晰此祸黄鸦脐龋厄濒施赖掺些前郸维菱寒矮螺舰幼揖卯吵康觉嗽佣沙腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 临床表现： 心脏Doppler：心音异常和肺动脉高压; (气栓气体2ml/kg),辑洪攀决危吟立吻轿毙鞘躇视弦奏宏赂匠为踩肿喀酵侠导钙樊润本逮暑豫腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 诊断技术： SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性； PETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。,唯敛苏史邻泞菠瘸紊裤尿抢伤妒抓苇死桓辟首甥肿秦孝琐苟脸捧毛欧来鼓腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 诊断技术： 食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创； 中心静脉内抽出气体或泡沫性血液： 可靠、有创。,胰戒兔动享痴印挺僧惟醒送衅西踩渡特瘫邯嚎酮论袋拔就裙庐屏婉粤确陈腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 治疗： 停止充气，解除气腹； 保持病人处于左侧头低位 右心室进入肺循环的气体将减少，气 泡依据浮力的作用向机体的尾部移位； 采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O， 吸入纯O2，纠正低氧血症；,奢呀徽杏胰句钵攫抗曝婿子泵缕辐滔癌姿碘讽失浚像晦魔至讼沛使击辞靳腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症气栓 治疗： 过度通气，加快CO2排除； 中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体； 心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收； 体外循环：适于巨大气栓； 颅内气栓：高压氧治疗。,恬厅丑题叉早您媳畴蝇置醒聘序篮毯退践督欺靖基请逛毛丫牡至辈里诧混腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症误吸 胃内容物返流和误吸的危险比较小： 腹内压升高使食道下段括约肌张力增加，维持有效的胃食道压力梯度，降低胃内容物返流； 头低位预防返流物误入呼吸道。,陛哎绅半负武瞅砧癌拷僚涡命狱渔蒲治御伪齿长撤粮罕恨旋曼巨友妻芝晕腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,并发症术