课件：糖尿病的预防与治疗.ppt

糖尿病的社区管理,内 容,为什么糖尿病那样重要 糖尿病和代谢综合征 糖尿病能预防吗 糖尿病的社区管理,糖尿病的诊断（1999WHO）,糖尿病诊断标准： 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），至少2次 75gOGTT 2。血糖 11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹血糖受损（IFG）： 空腹血糖 6.17.0mmol/L（110126mg/dl），至少2次。服糖后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl） 糖耐量低减（IGT）： 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl） 75gOGTT 2。血糖 7.811.1mmol/L（140200mg/dl）,Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,189 million people in 2003 324 million projected for 2025 72% increase,糖尿病：已经成为全球21世纪的流行病,糖尿病患者最多的国家,百万,糖尿病全球性公共卫生问题,全球成年人糖尿病患病率 1995年：4.0% 2025年：5.4% 成年人糖尿病患者 1995年：1.18亿 2010年：2.2亿 2025年：3.0亿,糖尿病并发症,WHO(2000) 糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变占30%45%，糖尿病肾病占10%20%，糖尿病神经病变占20%35%，心血管病变占10%25% 北京、上海、天津、重庆10家医院(1991-2000) 年住院的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变占31.5%，糖尿病肾病占39.7%，糖尿病神经病变占51.1%，高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，下肢血管病占9.3%,我国糖尿病疾病经济负担,陈兴宝(2002) 北京、上海、广州、成都等11个大城市4,225例糖尿病患者的处方跟踪调查 对北京、上海、广州、成都等7个大城市815例有并发症和296例无并发症的糖尿病患者的调查 在医院接受治疗的患者中，仅46.7%的2型糖尿病患者无任何并发症；53.3%的患者至少伴有一种并发症，其中仅有大血管并发症的患者占13.3%，仅有微血管并发症的患者占22.3%，同时伴有大、小血管并发症的患者占17.7%,2型糖尿病患者多数伴肥胖、代谢综合征,90%,2型糖尿病伴肥胖者,70%,30%,2型糖尿病伴代谢综合征者,2型糖尿病无代谢综合征者,2型糖尿病无肥胖者,10%,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L),WHO:世界卫生组织 EGIR:欧洲胰岛素抵抗研究组 NCEP ATP III:美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III,2005国际糖尿病联盟（IDF） 关于代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖代谢综合征的核心因素,心脏病和糖尿病的独立危险因素 增加猝死风险 优于体重或体重指数的疾病预测指标,中心性肥胖,中心性肥胖 腰围：男性90厘米 女性80厘米,International Diabetes Federation. Available from ,研究表明,糖尿病是可以预防的,大庆IGT干预研究,1986年在大庆对糖尿病调查诊断的577例糖耐量低减者经过6年随访干预，取得了有效减少糖尿病发病(46%)的效果 证明了控制饮食和/或增加锻炼的一级预防措施可以有效防止高危人群发展成为糖尿病,我国糖尿病管理情况不理想 60%-70%患者不知已患病。 治疗者只占20%-30% , 治疗达标者低于10%-15% 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性）,社 区 管 理,一. 健康人群管理,健康教育 合理饮食 合理锻炼 控制体重,健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不同生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为主。,建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区健康网络，形成目标一致的团队，开展不同形式的教育。,群 体 管 理,与社区诊断密切结合 分别健康人群、高危人群、患病人群 体现社区特色,教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行,改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划,健康教育内容,健康教育目标,健康教育原则,建立网络,健康教育效果评价（比上一年比较）,有潜在危险因素人群，进入高危人群健康教育流程,社区健康人群糖尿病健康教育流程图,二. 高危人群管理,高危人群定义（至少有一项） 1.肥胖 2.家族史 3.老年人(45岁) 4.高血压史 5.血脂异常 6.有妊娠糖尿病史 7.IGT或IFG者,（1）健康教育 （2）区别高危因素为可变与不可变（如年龄为不可变因素） （3）对可变因素积极干预,明确健康教育目的： 提高对糖尿病危害的认识； 行为干预，降低危险因素，使之不成为糖尿病病人； 提高依从性，主动进行筛查，使早期轻型病人能及时得到干预。,有潜在危险因素人群,明确健康教育目的,健康评价与临床筛查,社区高危人群,健康教育效果评价,超标者转入病人管理,社区高危人群健康教育流程图,三.社区糖尿病病例管理流程,筛查糖尿病人 书写健康档案（或糖尿病管理表格） 检查 诊断 治疗 评估 随访,糖尿病患者就诊程序,（1）个体化管理 （2）专科、全科互动 糖尿病双向转诊,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 掌握转诊或会诊条件,糖尿病教育的意义,Give you a fish and feed you for a day. Teach you to fish and feed you all your life. 授人以鱼可供一日食用;授人以渔,终生享用 无穷 “高质量的糖尿病管理及其并发症的防治 取决于对糖尿病人的教育” 。 （P. Assal),糖尿病患者的营养原则,1. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 2.限制饮酒 3. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 4. 食盐6g/天 5. 尽量少吃坚果类食物 6. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食治疗,作用,改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质,注意事项 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 切忌空腹运动 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素,药物治疗,（一）促胰岛素分泌剂,1、磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最大剂量 格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d 格列齐特缓释片 30mg QD 90mgQD 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利、万苏平)1mg Qd 6mg/d 除长效磺尿类(棕色)外，均为餐前30分钟口服,2、非磺脲类促分泌剂-格列奈类,类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力） 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂药物联合使用 单独使用较少引起低血糖,（二）双胍类药物,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍(格华止、二甲双胍) 0.25g0.5g tid，最大剂量2g/d 注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用 缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用,草稿,格华止的作用机制,Stumvoll et al. Lancet 2005;365:1333-1346,格华止 主要作用,格华止 作用弱,格华止 作用弱,口服降糖药物,标准治疗 OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）。 在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。 OA2 除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用二甲双胍治疗,最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。,格华止有效控制血糖 显著改善心血管危险因素,1格华止有效改善糖化血红蛋白，优于其他治疗,格华止v安慰剂,格华止v饮食,标准均差（95%CI）,- 0.97 -1.25, -0.69 ,-1.06 -1.89, -0.22 ,-2.0,-1.0,0,利于格华止,利于对照治疗,P值,P0.04,P0.03,4.0,格华止v磺脲类,-0.14 -0.28, -0.01 ,格华止v噻唑烷二酮类,-0.28 -0.52, -0.03 ,P0.00001,P0.01,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,UKPDS 34:二甲双胍（格华止），唯一有充分证据证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998,糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS 糖尿病相关死亡 42% 0.017 20% NS 全因死亡 36% 0.011 8% NS 心肌梗死 39% 0.01 21% NS,二甲双胍,磺脲类/胰岛素,危险变化 p值,危险变化 p值,（三）-糖苷酶抑制剂,主要作用在肠道,抑制碳水化合物分解,使之缓慢吸收,从而降低餐后高血糖，是糖尿病治疗 的常用药物。,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,（五）胰岛素,1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态,诊 断,生活方式干预+二甲双胍,HbA1c7,+加基础胰岛素 最有效,+加磺脲类 最便宜,+加TZDs 没有低血糖,HbA1c7,HbA1c7,HbA1c7,胰岛素强化,+TZDs,+基础胰岛素,+磺脲类,HbA1c7,HbA1c7,加基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,第一步,第二步,第三步,持续生活方式干预和二甲双胍,在二甲双胍的基础上联合用其他药物,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,四、患者血糖的自我监测,必要性：,1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,五、掌握转诊或会诊条件,（一）、社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,结束语,糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病.其社区管理显得更为重要.糖尿病必须突出“预防为主”，预防切点的年龄应前移. 应在糖尿病前期时（IFG、IGT）就启动,争取有30%50%人逆转为正常,是可以达到的。,这个重任主要落在广大全科医师的肩上。 我们全科医师一定会按照十七大党中央的号召“人人享有基本医疗卫生服务”，管理好糖尿病。,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编