2012秦皇岛市大学生城镇居民医疗保险政策解答(参保和结算).doc

秦皇岛市大学生城镇居民医疗保险政策解答一、参保范围驻我市的各类全日制普通高等学校、科研院所（以下统称高校）中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生（含外籍留学生，以下统称大学生）均应参加我市在校大学生城镇居民医疗保险，执行我市在校大学生城镇居民医疗保险的相关规定。二、参保缴费时间在校大学生参保按在校学年缴费，每年9月1日-9月30日由所在高校统一办理参保登记和缴费。各高校于9月30日前一次性足额缴纳在校期间全部基本医疗保险费和大额补充医疗保险费，超过规定缴费截止日期的不享受医疗保险待遇。三、参保缴费标准在校大学生参保每人每年缴费40元（其中15元用于普通门诊统筹，10元用于门诊大病和住院统筹，15元用于大额补充医疗保险）。低保或重度残疾（残疾等级限一、二级）在校大学生的基本医疗保险缴费由财政全部负担，大额补充医疗保险缴费由个人负担，标准为每人每年15元。四、低保重残大学生的身份确认低保或重度残疾（残疾等级限一、二级）的大学生凭相关材料，由各高校统一确认身份，并报市人力资源和社会保障部门审核认定。五、转学、退学、休学等特殊情况如何办理在校大学生在10月15日后入学、转学或退学的，各高校应及时到市医疗保险基金管理中心为其办理补充登记或注销手续。按照学籍管理规定办理休学手续的学生，在休学期间，学校为其统一办理登记并按时缴费的，可继续享受医疗保险待遇。参保大学生学籍终止后，医疗保险关系自行中断，医疗保险费不予退还。六、享受医疗保险待遇时间在缴费学年内（9月1日至次年8月31日）享受医疗保险待遇。七、就医结算执行哪些目录参保大学生就医按照河北省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准和我市医疗保险有关规定执行。八、医疗保险基金的支付范围在校大学生参加城镇居民医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合，重点保障参保大学生普通门诊统筹、门诊大病和因疾病或意外伤害发生的住院医疗费用。九、普通门诊统筹医疗定点医疗机构燕山大学医院是我校参保大学生医疗保险门诊医疗的定点医疗机构，根据燕山大学医院普通门诊统筹管理办法（试行）管理规定全面负责参保大学生门诊医疗服务和门诊统筹基金的使用、管理。十、普通门诊统筹医疗保险待遇市医疗保险基金管理中心根据各高校当年实际参保缴费大学生人数，将普通门诊统筹基金（个人缴费和人均财政补助中分别提取15元）拨付给各高校医务室，实行定额包干使用的管理办法。普通门诊统筹基金用于保障参保大学生的普通门诊医疗费用。参保大学生因疾病或意外伤害在校医院门诊就医所发生的检查费、治疗费、药费个人负担50，门诊统筹基金支付50。参保大学生经校医院转诊或急诊直接到校外其它医保定点医院就诊所发生的门诊费用，门诊统筹基金报销40。普通门诊统筹基金为每位参保大学生支付的门诊费用每年累计不超过200元。参保大学生未经校医院转诊或不属于急诊疾病范畴自行到校外医疗机构就诊的，门诊费用自理。十一、因急诊直接到校外医保定点医院门诊就诊的报销规定参保大学生发生急诊直接到校外医保定点医院就诊，次日需向校医院说明情况，所发生的门诊费用，符合卫生部规定的急诊范围的部分，门诊统筹基金报销40%。报销时需出具医院的急诊证明、学院的情况说明、门诊病历、原始发票、化验报告单、检查单等。十二、卫生部规定的急诊范围1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤。2、急性胸腹痛。3、突发高热，及呼吸、血压、心率及神智明显异常者。4、突然出血、吐血、有内出血象征，严重脱水休克者。5、有抽风症状或昏迷不醒者。6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。7、眼睛急性疼痛、红肿、或急性视力障碍。8、颜面青紫，呼吸困难者。9、中毒、服毒、刎颈自缢、淹溺、触电者。10、发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者。11、烈性传染病可疑者。12、急性尿闭者。13、急性过敏性疾病。14、其它经医师认为合乎急诊抢救条件者。十三、门诊大病医疗医疗保险待遇患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植（限肾移植）和再生障碍性贫血（即：五种门诊大病），并领取门诊大病医疗证的参保大学生，其门诊治疗费用可纳入城镇居民医疗保险基金支付范围。五种门诊大病起付标准为每人每年600元，基金支付比例与住院医疗待遇标准一致。十四、住院医疗保险待遇1、参保大学生每次住院的起付标准为：各高校定点医疗机构100元；一级定点医疗机构200元；二级定点医疗机构400元；三级定点医疗机构600元。2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为70%，个人自付30%；大额补充医疗保险基金支付比例为90%，个人自付10%。3、异地住院起付标准为每次600元，自付比例相应提高5个百分点。十五、年度最高支付限额年度最高支付限额为每人10万元，其中：基本医疗保险每人3万元；大额补充医疗保险每人7万元。普通门诊统筹、五种门诊大病和住院医疗费用合并计算。基本医疗保险基金与大额补充医疗保险基金单独列支。十六、如何在市内就医结算参保大学生持本人大学生医疗保险卡和身份证到市内定点医疗机构就医，医疗费用属于基本医疗保险基金支付的部分由定点医疗机构垫付，个人自付的部分，由个人与定点医疗机构直接结算。十七、如何办理转诊转院大学生因病情需要转往指定的异地医疗机构治疗的，须由就诊定点医疗机构主治医师提出转诊转院意见，定点医疗机构医保办签章，经市医保中心审批方可转院。转到外地住院治疗的医疗费用由个人垫付，出院后凭转诊转院审批表及相关材料到医保中心按规定手工结算，否则基金不予支付。十八、寒暑假期或实习期非定点异地医疗费用如何结算参保大学生在寒暑假回原籍或在异地实习期间因急病需住院治疗的，须到当地医疗保险定点医疗机构就医，并报市医疗保险基金管理中心备案（联系电话：3262817），实行先自费后手工结算的医疗费报销方式。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。十九、需要手工结算的情况和手工结算须提供的材料寒暑假期或实习期非定点异地医疗机构住院就医、异地定点医疗机构住院就医、意外伤害定点医疗机构住院就医和因住院就医需大额补充医疗保险费结算的医疗费需要手工结算。手工结算凭大学生医疗保险卡、身份证、有效费用票据、明细清单、诊断证明书、住院病历、学生证等原始材料到市医疗保险基金管理中心办理结算手续。二十、办理五种门诊大病医疗证须提供的材料住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书，提供的材料诊断明确，达到住院程度及相关标准。申报人员，须填写门诊大病申报表1份（贴好1寸近期彩色照片1张）、大学生医疗保险卡、身份证复印件，二级以上定点医院近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及出院小结，相关检验、化验报告单等。二十一、因意外伤害住院办理外伤审核及医疗费报销须提供的材料因意外伤害住院，在入院后与医保稽查科（电话：3262778）联系，申请外伤审核，出院后提供以下材料进行手工结算：1、学校证明信，须加盖学校印章（证明是本校学生、什么情况受伤等）2、医院诊断证明书3、医院住院收费收据4、医院医疗费用明细清单5、住院病历复印件（住院病案首页、入院记录、出院小结、病程记录、临时医嘱、长期医嘱、CT以上的大型检查报告单、手术记录、体内置入材料登记表、细菌培养+药敏的检验结果单，以及血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单）所有材料加盖该医院公章6、参保人员外伤情况登记表7、大学生医疗保险卡（本人）二十二、办理大额补充医疗保险费结算须提供的材料1、大学生本人（即被保险人）身份证和大学生医保卡复印件；代办人身份证复印件和关系证明；被保险人户名的工商银行个人结算存折复印件。2、住院收费收据原件。3、医院诊断证明原件。4、各项医疗费用结算清单原件。5、病历复印件，内容包括住院病案首页、入院记录、出院小结、病程记录、临时医嘱、长期医嘱、CT以上的大型检查报告单、手术记录、体内置入材料登记表、细菌培养+药敏的检验结果单，以及血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单。6、放疗治疗的带放疗治疗单。7、由学校开据的证明信，须加盖学校印章（证明是本校学生等情况）。8、大学生住院大病保险报销比例：符合规定的本市住院的报销比例为90%，外地住院的报销比例为85%，每年最高支付限额为7万元。9、特殊情况需提供其他相关材料，具体请咨询大病保险结算窗口二十三、市区住院定点医疗机构秦皇岛市第一医院、秦皇岛市中医医院、秦皇岛市第二医院、秦皇岛市第三医院、秦皇岛市第四医院、秦皇岛市海港医院、河北港口集团有限公司港口医院、秦皇岛市北戴河医院、山海关区人民医院、秦皇岛军工医院、秦皇岛市妇幼保健院、中国人民解放军北京军区北戴河疗养院、秦皇岛经济技术开发区医院、秦皇岛市骨科医院、秦皇岛市工人医院、秦皇岛市海港区建设大街社区卫生服务中心(原第一医院二分院)、秦皇岛市九龙山医院(市精神卫生中心)、秦皇岛中西医结合骨科医院、黑龙江省第三医院秦皇岛分院、中国人民解放军海军秦皇岛医院、中铁山桥集团医院、秦皇岛东华肛肠医院、秦皇岛市视光眼科医院、秦皇岛风湿骨病医院、秦皇岛市海港区港城大街社区卫生服务站、秦皇岛海港糖尿病医院(海港社区医疗服务中心站)、秦皇岛海港友谊医院(开发区第一社区卫生服务中心)、秦皇岛市海港区北环路社区卫生服务中心(福爱医院)、秦皇岛市海港区文化路社区卫生服务中心、秦皇岛市海港区西港路社区卫生服务中心、秦皇岛福爱医院、秦皇岛海港老年病医院、秦皇岛慈善医院、秦皇岛百姓医院、秦皇岛友好医院、秦皇岛协和医院、秦皇岛仁济医院、秦皇岛经济技术开发区珠江道社区卫生服务中心、秦皇岛女子医院、秦皇岛市海港区燕山大街办事处燕山一居社区卫生服务站、秦皇岛市海港区建设大街办事处秦皇小区第三社区卫生服务站、秦皇岛国粹苑结石专科门诊部、秦皇岛经济技术开发区第二医院、秦皇岛市公安医院、秦皇岛燕山医院、秦皇岛济仁医院二十四、异地就医定点医疗机构北京：北京同仁医院、北京协和医院、中日友好医院、北京阜外医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京宣武医院、北京安贞医院、武警总医院、中国人民解放军总医院（301）、中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学附属北京儿