课件：分子诊断在乙肝诊疗中应用.ppt

乙肝检测指标 在临床诊疗中的应用,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse Trancription,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse Trancription,病毒颗粒上装配,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse Trancription,HBsAg “空壳”,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse Trancription,人基因组持续分泌,Reverse Trancription,HBeAg的形成仅在一个途径上与HBsAg相同,乙肝病毒复制周期给我们的启发,乙肝病毒复制周期给我们的3点启发,HBV cccDNA是真正的“核心” HBsAg的形成有三个独立的“路径” 与病毒颗粒不完全相关 与rcDNA水平不呈比例关系 HBeAg与rcDNA并非一条“通路”，与HBsAg合成路径亦非同道，其水平不与HBsAg呈比例关系,Reverse Trancription,停药与停药后复发 是个令人困惑的问题,治疗终点 = 停药标准,？,治疗终点 = 治愈标准,？,所以我们不断地和回顾性寻找“预测、评估”疗效和“预测、评估”治愈（不复发）的各种指标和现象,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,2012 EASL指南对治疗目标的描述,治疗目标 防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量和提高生存率 实现目标 持续抑制HBV复制 但是，因cccDNA 持续存在于感染的肝细胞核，HBV不可能完全清除，必须长期抑制病毒复制 另外，HBV基因整合至宿主基因组，HCC很难完全避免,2012 EASL指南关于治疗终点的描述,慢乙肝患者的治疗终点： 理想的治疗终点：HBeAg阳性和阴性患者在停药后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换 (A1) 满意的治疗终点：基线HBeAg阳性患者获得持久抗-HBe血清学转换或基线HBeAg阴性在停药后持久的病毒学和生化学应答，且HBeAg持续阴性 (A1) 次满意的治疗终点：未获得抗-HBe血清学转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经过长期抗病毒治疗，达到持续的病毒学抑制 (A1) 最希望达到的治疗终点：达到持续的病毒学抑制（用最灵敏方法检测不到HBV-DNA ）（A1）。,当前的实际情况是，理想的终点只是一个“理想”，大多数患者能达到“次满意”终点，“满意”者也很困难,2012 APASL指南对治疗目标的描述,主要治疗目标(Primary aim) ：持久抑制HBV复制,达到“初始应答”，即HBeAg血清学转换和/或HBV DNA抑制，ALT复常，并预防肝功失代偿，保证“维持/持久应答”，降低治疗期间或治疗后肝脏坏死性炎症和肝纤维化的发生,预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和/或HCC，并延长生存期,2012 APASL指南关于治疗终点的描述,对应用核苷酸类药物治疗的HBeAg阳性者，当HBeAg血清学转换，且HBV-DNA至少12个月低于检测水平(10-15 IU/ml)时，可以考虑停药。 对HBeAg阴性者，若HBsAg持续阳性，若患者已治疗2年，且3次HBV-DNA不可测(间隔6个月)，可考虑终止治疗。,2010中国指南对治疗终点的描述,HBeAg阳性患者 HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发 HBeAg阴性患者 HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。,当前的实际情况是，即使达到“终点”，停药后复发的比例很大，少有人能在2年或2.5年停药,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度HBV DNA定量 （内标法） 感染早期判断 病情监测 药物疗效判断 用药方案指导 停药判断,HBV基因分型 病情预后发展评估 抗病毒药物疗效判断,cccDNA检测 确定病毒清除 判断停药时间 判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序 （测序法） 抗药监测 治疗药物选择,HBsAg定量检测 （全定量） 乙肝两对半定量检测 疗效预测 疗效监测,乙肝检测指标作疗效预测的意义,HBeAg消失与血清转换,HBeAg“阴转”与乙肝病毒的基因型有关，与治疗有相关性 A型（北美、欧洲）：HBeAg阴性乙肝比例高 D型（地中海和中东）：HBeAg阳性和阴性乙肝比例近似 B型和C型（远东）：HBeAg阳性乙肝比例较高 亚洲儿童HBeAg自发血清转换率： 3岁：2%/年 3岁：4-5%/年 近90%的HBsAg携带者中，在其15-20岁期间保持HBeAg阳性；随着年龄增长，HBeAg阳性率逐渐下降，在40岁的人群中，HBeAg阳性率10%,LiawYF. HBeAg seroconversion as an important end point in the treatment of chronic hepatitis B. Hepatol Int (2009) 3:425433,采用HBeAg定量预测PegIFN治疗者 HBeAg血清转换,患者来自一项随机、多中心、III期注册研究的数据分析 对其中271例HBeAg阳性且用Peg-IFN-2a+口服安慰剂治疗48周的患者回顾性地进行HBeAg定量检测 HBeAg定量检测用微粒子酶免疫分析，并以来自Paul Ehrlich Institute (PEIU/mL)内参标准,基线、治疗12周和24周HBeAg水平 与HBeAg血清转换的相关性,基线HBeAg定量低的患者获得HBeAg血清转换率高 治疗12周时，HBeAg 10PEIU/ml的患者中53%在停药24周时获得HBeAg血清学转换 治疗24周时，HBeAg水平越低，停药后获得血清学转换率越高,HBsAg自发清除率：亚洲0.12-2.38%,Chia-Ming Chu，Yun-Fan Liaw Antiviral therapy,2010;15:133-143,HBsAg定量：Why and how to use?,qHBsAg预测干扰素的疗效(HBeAg阳性),干扰素治疗12周，HBsAg无明显下降的患者预示可能出现不应答 干扰素治疗24周，HBsAg下降明显的患者预示干扰素疗效良好,(12/92),(9/92),(31/114),(117/510),(173/510),(46/114),(112/510),(66/510),(21/114),(16/114),(63/202),(51/209),(97/399),qHBsAg预测干扰素的疗效 (HBeAg阴性),患者在12W时qHBsAg下降10%的患者，病毒学应答率低(16% vs 47%, P0.01),qHBsAg预测干扰素的疗效(HBeAg阴性),患者在12W时qHBsAg下降10%的患者，5年HBsAg消失率低(5% vs 23%, P0.01),qHBsAg预测NUCs疗效,NA治疗，qHBsAg下降缓慢且与HBV DNA下降的水平无相关性 但在NA治疗期间，尤其是在获得VR后，HBsAg 快速下降，预示着患者长期治疗后可获得HBsAg清除 每6-12月HBsAg定量可以作为NA治疗中的监测指标 亚洲人群中（B、C型），qHBsAg100IU/ml者，停药后复发的可能性小，可据此作为停药依据，但需要更多的多中心研究来证实 本研究是文献回顾，数据也是来自回顾,从HBV复制周期与看NUC 对HBsAg的清除,NUC治疗阻断逆转录，选择性地抑制HBV病毒颗粒的合成；但由于cccDNA 的长期存在，不能降低HBsAg水平,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度HBV DNA定量 （内标法） 感染早期判断 病情监测 药物疗效判断 用药方案指导 停药判断,HBV基因分型 病情预后发展评估 抗病毒药物疗效判断,cccDNA检测 确定病毒清除 判断停药时间 判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序 （测序法） 抗药监测 治疗药物选择,HBsAg定量检测 （全定量） 乙肝两对半定量检测 疗效预测 疗效检测,乙肝检测指标作治疗终点的意义,高灵敏HBV-DNA定量在临床中的应用,开始治疗,治疗12周,治疗24周,基于HBV DNA、ALT水平和疾病发展阶段,是否存在原发性无应答 （HBV DNA较基线降低不到1 log10）,完全病毒学应答 60 IU/ml 继续治疗 每6个月监测HBV DNA,部分病毒学应答 60-2000 IU/ml 加其他药物治疗 每3个月监测HBV DNA,不充分病毒学应答 2000 IU/ml 改用或加用更强药物 每3个月监测HBV DNA,治疗终点,达到持续的病毒学抑制 （用最灵敏方法检测不到HBV-DNA ）,常规定量PCR检测下限偏高，无法准确评价治疗应答情况及判断治疗终点，使得治疗后临床复发率高,HBV DNA （0-20 IU/ml）,HBV DNA （500 IU/ml）,更准确检测低浓度病毒 判断治疗终点，避免假阴性,HBV DNA （20-1.7108 IU/ml）,HBV DNA （103-107 IU/ml）,线性范围更宽，可以更准确地检测低浓度与高浓度的HBV DNA,高灵敏度定量,常规定量PCR,优势,检出限,线性范围,目前监测HBV-DNA中存在的问题,“HBV DNA定量检测需要高灵敏度方法 （最低值为20 IU/ml以下）”,“一个能够侦测10-15 IU/ml 的real-time PCR方法是最好的疾病监测的工具”,2011 EASL指南 要进行高敏感度HBV DNA定量检测,COBAS HBV,430例血浆 Real time PCR HBV1000 copies/mL,222例（51.6%） 20 IU/mL,208/430(48.4%) 20 IU/mL,2.0 test,经COBAS TaqMan HBV 检测后，共有158/430（36.7%）病毒载量 1000 copies/mL,Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan HBV病毒载量系统对慢性乙型肝炎抗病毒治疗监测的意义 李敏伟 沃健儿 倪淑君 王 静 李兰娟 浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室Data on file,普通乙肝病毒定量检测假阴性率高达36.7%,64/222（28.38%）E+02 copies/mL,107/222（48.20%）E+03 copies/mL,35/222（15.77%）E+04 copies/mL,7/222（3.15%）E+05 copies/mL,2/222（0.9%）E+07 copies/mL,7/222（3.15%）E+06 copies/mL,华西医院采用COBAS TaqMan HBV检测20例治疗48周 普通PCR报告HBV DNA1000 copies/ml样本的结果分析,20例患者组成特点 -9例服用ETV、11例服用ADV（48周） -10例eAg阳性、8例eAg阴性患者、 2例1,5阳患者,*包括1例服用ETV患者,普通PCR法 “假阴性”率高达45% (9/20),高灵敏度HBV-DNA定量 帮助临床医生更准确监测疗效及判断治疗终点,高灵敏度HBV-DNA定量检测是国内唯一满足治疗指南和专家共识的HBV-DNA检测项目,高灵敏度HBV-DNA定量,检测下限：020 IU/ml,COBASAmpliPrep/COBASTaqMan 分析仪,2007年美国新修订的慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范,推荐优先选用COBASTaqmanHBV DNA分析系统作为乙肝病毒学检测的方法。,总 结,用HBeAg和HBsAg定量或血清转换来判断抗病毒疗效的意义需要慎重评估 cccDNA水平与肝内总HBV DNA及血清HBV DNA水平具有较强的相关性 理想，是一种追求的目标，并非一定能实现，这对绝大多数医生和患者而言，是经验也是事实 确保有效抑制病