课件：糖尿病低血糖的危害和应对.ppt

糖尿病低血糖的危害和应对 免费咨询医生网址：,Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.,一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处,高血糖,低血糖,高,低,内容,低血糖及机体对低血糖的应对机制 糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 低血糖的危害 低血糖的发现 低血糖的应对,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,ADA低血糖工作组2005年报告,糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,证据显示,血糖3.63.9mmol/L已经激发机体升糖机制； 血糖3.9mmol/L可降低交感神经的反应性 (糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭。,减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用； 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。),胰岛素 IGFs 运动 酒精,内源性 葡萄糖 产生 食物,血糖稳态,胰岛素 IGFs 运动 酒精,胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 皮质醇,血糖稳态,不同血糖水平的低血糖反应,机体对低血糖防御机制,5.0,3.0,1.0,胰岛素 胰高血糖素,交感神经激活 肾上腺素,症状（进食行为）,认知功能障碍,昏迷,血糖mmol/L,生长激素 皮质醇,机体拮抗低血糖的机制,机体拮抗低血糖的机制,抑制内源性胰岛素分泌； 拮抗激素释放； 胰高血糖素 肾上腺素 症状发作（进食行为）。,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭,后果: 减少神经内分泌对低血糖的的反应 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值 未察觉低血糖(Hypoglycemia unawaress) 严重低血糖( severe Hypoglycemia),低血糖的分类,严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失； 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L； 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L； 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。,低血糖的发生机制,内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多 内源性胰岛素分泌调节机制受损 胰高血糖素分泌缺陷 神经内分泌功能受损,内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应,胰岛素诱发的低血糖(30 mU/m2 x min).,IV 甲苯磺丁脲(1.7 g bolus + 130 mg/h infusion),Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,门脉胰岛素,胰岛素可能有旁分泌的作用，强烈抑制邻近的细胞分泌胰高血糖素。当血糖降低时，内源性胰岛素的分泌降低，胰岛素浓度降低，导致细胞和胰高血糖素释放去抑制。如果用外源性胰岛素激发低血糖，导致内源性胰岛素的分泌显著下降，这种情况就会激发胰高血糖素分泌显著升高。,胰岛素诱发的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,门脉胰岛素,细胞对低血糖的反应决定于细胞的反应,内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应,胰高血糖素对低血糖的反应,拮抗激素缺陷的证据,Segel et al(2002) Diabetes;51:724,非糖尿病 2型口服药治疗 2型胰岛素治疗,高胰岛素低血糖钳夹实验时间（分）,胰高血糖素Pg/mL,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,低血糖的危害,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）,低血糖影响心血管系统功能,心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛 心梗,实验性低血糖与ECG,钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神经激活 血清钾降低 临床重要性尚不清楚,低血糖导致神经缺糖性损害,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害； 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 ； 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。,低血糖影响大脑功能,脑干脊髓,Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia,脑皮质 海马,基底神经节 前部丘脑,Himwich按脑的损害程度对低血糖症进行分期,分期 症状体征 动静脉氧压差 EEG,I期：大脑皮质损害 II 期：脑皮质下间脑损害 III 期：中脑损害 IV 期：神经元损害 V 期：神经元损害及生命中枢损害,定向力下降，吐词不清，嗜睡 感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大 张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常 转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛 昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降,6.8 2.6 1.8,慢波活动增加，节律(814cps) 带慢波活动 节律(14cps ) 节律极慢或无脑电波,Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处理速度,低血糖降低工作记忆,Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278.,血糖正常,低血糖,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽略STOP标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.,低血糖对眼的影响,低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤； 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流； 降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害； 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。,医源性低血糖的发生率,胰岛素治疗的1型糖尿病 胰岛素治疗的2型糖尿病 口服药治疗的2型糖尿病 （胰岛素促分泌剂）,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,Diabetes 1995;44:1249-1258,低血糖与胰岛素治疗的2型糖尿病,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰岛素治疗时间,1-5年 6-10年 10年,40,30,20,10,0,n=147,n=39,n=29,患病率（）,L.C. Hay 临床研究报告，2003,研究人群使用的磺脲类药物,确定年纪较大的控制良好的2型DM患者中的(低血糖和高血糖)的发生率和血糖水平的漂移,分析2个72小时的连续血糖监测的图谱. 25名2型糖尿病患者 均大于65岁. HbA1c的值6.20.8% 口服降糖药的治疗(包括磺脲类药物). 研究前3个月内没有低血糖事件的经历,空腹 = 7.7 2.2 mmol/L 早餐后2小时 = 9.3 3.2 mmol/L 午餐后2小时 = 8.7 2.9 mmol/L 晚餐后2小时 = 8.3 2.7 mmol/L,L.C. Hay 临床研究报告，2003,参与试验的患者的平均血糖值,L.C. Hay 临床研究报告，2003,低血糖的发生率,20位(80%)发生103次低血糖事件( 50mg/dL) 14位出现54次严重的低血糖事件（血糖水平40mg/dL) 24位患者 (96%) 发生临界性低血糖(50-65 mg/dL; n=229次) 这些低血糖的发作没有一个被患者记录 最常发生于夜间 96的患者出现非严重低血糖,两种不同降糖药物 合用增加低血糖发生危险,二甲双胍+ 那格列奈组 （n=172）,13.6,26.6,12.8,10.1,0,20,40,60,80,100,治疗组总体 （n=701）,二甲双胍组 （n=178）,那格列奈组 （n=179）,Diabetes Care 2000;23(11):16601665,二甲双胍+那格列奈 低血糖危险升高,低血糖发生比例（）,高血糖的治疗目的： 降低高血糖、防止低血糖,糖尿病治疗的平衡之道,严重低血糖的防治,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏； 低血糖和/或未察觉低血糖的历史； 肾功能不全； 睡眠状态增加胰岛素敏感性； 积极的血糖控制； 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当； 未按时进食，或进食过少； 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用； 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。,严重低血糖的预防,糖尿病教育（如自我血糖监测等）； 合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。,低血糖的处理：神志清楚者,15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）； 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再给以15g； 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 。,低血糖的处理：神志不清楚者,胰高糖素1mg IM或IV； 静脉推注高浓度葡萄糖 25g； 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再给以25g。,拜唐苹在防治低血糖中的作用,Zick, Acarbose Fibel 2001,时间,持续性血糖监测:拜唐苹 3x50mg/日治疗7周前后比较,拜唐苹降糖治疗消峰去谷,血糖水平( mg/dL),拜唐苹作用机制独特,拜唐苹单用或联用 其他药物明显降低餐后血糖,拜唐苹+饮食 拜唐苹+二甲双胍 拜唐苹+磺脲,-3.9,-3.5,-1.5,-5,-4.5,-4,-3.5,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,平均餐后血糖较基线的变化值（mmol/L）,Mertes G. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 52(3): 193-204.,拜唐苹减少胃倾倒综合征导致的低血糖,J Gastroenterol Hepatol. 1998 Dec;13(12):1201-6.,拜唐苹显著反应性低血糖发生率,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹与安慰剂的对照试验,拜唐苹与磺脲类药物合用 减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,预混人胰岛素30/70，一日2次,治疗前血糖情况,拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动,Average Blood Glucose Instead of HbA1c? Change Appears to Be Coming for Diabetes Care Michael ORiordan from Heartwire a professional news service of WebMD July 3, 2007(Chicago, IL),曲XX，女，1977年5月3日出生,因反复阵发性胸闷2周于2007年7月23日入院 多于下午静息时发作胸闷、伴四肢、躯干、口唇麻木、诉呼吸困难、有恐惧感，休息20分钟可缓解，曾呼叫120，多次于大医院检查，无冠心证据，BP110/70mmHg，HR正常,实验室：脂肪性肝炎，FPG5.1mmol/L,TG2.32mmol/L,5%GS+易善复静滴，凌晨2Am发作以上不适，指尖血糖12.9mmol/L,患者5年来，体重由43Kg增加至86Kg,延长OGTT，血糖(mmol/L),4h时，出汗、心悸、胸闷，指尖血糖3.7mmol/L,EKG:T3/4浅倒，即口服50GS20ml及进食,诊断？,该病例的启示,癔症？,肥胖症、脂肪肝、糖尿病的关系,该例如何治疗合适？,2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG