液体疗法与酸碱平衡紊ppt课件

脱 水,体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布、一定的浓度，包括一般离子和H+浓度。保持这几方面的动态平衡，在医学上称为体内环境恒定。体液的平衡主要归纳为四个方面：即体液容量、渗透压、酸碱度和各种电解质浓度。年龄越小、体液新陈代谢越旺盛，而调节平衡的能力却越差。因此小儿较容易发生水与电解质紊乱。,脱水是指体液总量尤其是细胞外液减 少。由于水量摄入不足/或丧失量过多引起 。脱水时尚有Na+、K+和其它电解质丢失。,一、脱水的程度：临床上可以根据患 的精神状态、尿量的多少、皮肤的弹性、粘 膜干燥情况、眼窝、前囟是否凹陷、循环状 态（皮肤的颜色、温度、湿度、脉搏、血压） 来判断。简单的讲就是 一弹、二陷、三少、 精神及循环状态来判断。,2、中度脱水：失水量达体重的5% 10%,精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥 弹性较差，眼窝前囟明显凹陷，尿量明 显减少，泪少，皮肤苍白四肢稍冷。,1、轻度脱水: 失水量达体重的3% 5%，精神稍差，略有烦躁，唇干, 皮肤 干燥弹性尚好，眼窝前囟稍有凹陷，尿 少，哭时有泪，末梢循环良好。,3、重度脱水：失水量达体重的10% 以上，患儿呈现重病容，精神极度萎靡， 表情淡漠，昏睡、甚至昏迷，皮肤干燥弹 性极差，眼窝前囟深凹陷，尿量极少或无 尿，哭无泪，出现休克症状, 如：心音低 钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、皮肤 发灰或有花纹。 在判断脱水程度时要注意, 肥胖儿脱 水时皮肤弹性不易改变, 判断脱水易偏轻， 而营养不良儿皮肤松弛, 判断脱水易过重。,二、 脱水的性质： 任何溶液都具有一定的渗透压亦即张 力。水分子通过半透膜渗入溶液较浓的一 方移动的现象，称为渗透作用。它与溶液的浓度成正比，故可用溶液浓度的高低来 表示，使用单位渗透/升（mosm/L）。 渗透压取决于溶质的“颗粒”数而不是重量或体积。 如非电解质溶液溶于水后则1mmol/L产生1mosm/L的渗透压。,若为电解质，视其溶于水后电离的个数。 如NaCl(Na+)+（Cl+），则1mmol/L的 NaCl产生2mosm/L渗透压。,血浆渗透压是血浆中所有阴阳离子 的总和，主要是离子 Na+、Cl+、K+、 HCO3- 。 据此我们计算血浆渗透压的公式为： mosm/L=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+ GS%18+Bun mg%2.8,3、高渗性脱水：水的损失相对的多 于钠的损失，此时血清Na+150 mmol/L， 细胞外液呈高渗状态。细胞内液进入细胞 ，循环障碍不明显，由于细胞内液缺少常 有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增 高、甚至发生惊厥。而脱水症状不如等渗 时明显，它多见于医源性，死亡率更高。 钠恢复常需要23天，并会遗留后遗症。,低钾血症,血K+3.5 mmol/L，由于98%的钾分 布在细胞内液中，血清钾并不能代表体内 总钾量。 一、 病因： 1、钾摄入不足。长期不进食或进食 过少，静脉补液又不加K+。 2、钾的损失过多，如频繁呕吐、腹 泻、引流、造瘘。,3、肾脏排钾过多。长期用各种利尿 剂，肾小管酸中毒，范可尼综合症，大剂 量皮质激素，醛固酮增多症等。 4、钾在体内分布异常。如家族性周 期性低钾性麻癖。 5、碱中毒。,有时因脱水使血液浓缩或酸中毒使K+ 由细胞内移出均可使血清K+不降低，分析 上要注意。PH改变01，血清钾改变30% 。如PH 71，K+56 mEq/L；PH 72， K+37 mEq/L。,二、临床表现：取决于缺钾的速度、 程度及体内其它电解质成分的改变。,1、神经系统：神经肌肉的应激性降 低。 2、胃肠道系统： 3、心血管系统：心肌张力降低，心 脏扩大，心电图改变，典型的可见u波。 4、肾脏：尿浓缩功能差，尿量多， 远曲小管排钾减少，形成低钾性碱中毒。,三、治疗：治疗原发病,尽量恢复正常饮食。,口服钾盐23mEq/d1 ,静脉补钾 0.15 0.2 mEq/d1，浓度0.3%，时 间大于8 小时，见尿后补钾。治疗时间需 持续46天。如低钾难以纠正时，应注意 是否有低氯、低镁、碱中毒，及时给予纠 正。,液体疗法,液疗的目的在于纠正水和电解质紊乱 ，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和 电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生 理机能。 首先根据病史、体征、实验室检查来 判断脱水的性质、程度，体检时要注意前 边我们在脱水中提到的“一弹, 二陷，三少 ，精神及循环状态”来进行判断。,采用三定二步法进行液疗：定量，定累积 损失量、继续损失量、生理需要量；定性， 等渗、低渗、高渗；定时，即速度。二步 法即前 8-12 小时为第一步, 补充累积损失 量为主，后14-12小时为第二步, 补继续损 失及生理需要量。,一、 一、补充累积损失量：,1、确定脱水的程度-定量：婴儿期轻度 50ml/kg，中度50100ml/Kg，重度100120 ml/kg ，婴儿期后按上量减少1/2-1/3 。,2、定补液的成分定性，要根据脱水 的性质来定。 低渗性脱水：补充等渗或2/3张液, 需补 Na+ 1012mEq/kg 。 等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补 Na+ 810mEq/kg 。,等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补 Na+ 810mEq/kg 。,高渗性脱水：补充1/3-1/8张液，需补 Na+ 5mEq/kg 。,在临床上一时难以确定脱水的性质时 ，先按等渗性脱水处置。在确定液体性质 时，将酸碱紊乱，电解质问题一并考虑解 决。高渗性脱水细胞内有Cl-储留，补Cl- 要少些。,3、补液的速度定时：一般810 小时，但高渗性脱水时间要长些，甚至 达 12小时, 血Na+下降以 0.5mmol/L h为 宜。低渗性脱水相对可以稍快些。要根 据脱水的性质，循环状况及功能调节。 有明显周围循环障碍者要扩溶,在3060 分钟进入，可选用各种等渗液2030ml /Kg。,二、 补充继续损失量,1、定量：根据病情而异，腹泻者10 40 ml/Kgd-1 引流量据记录量定。 2、定性：据失液性质而定。如腹泻 可选用 1/2-1/3 张，如仍需纠酸可选用3： 2：1液。 3、定时：理论上讲在 24 小时均匀 进入，实施中常放在第二步与生理量混 合进入。,三、补生理需要量：,1、定量：需水 6080 ml/Kgd-。 2、定性：每日电解质Na+ 24mmol/ 417KJ; K 2-3mmol/417KJ; Cl- 2-3 mmol/ 417KJ，粗 算为每日 Na+ 、 K 、 Cl- 各1-2 mmol/Kg，约为1/5 张含钠液。在酸纠正后 常会出现低血Ca+, 需要及时补充。同时要 保证热卡供应，婴幼儿5560卡/Kg，以后 逐渐增加，补入足够的热量，以减少组织 消耗。如能部份进食，则补充不足部分。,3、定时：在24小时内均匀滴入, 实 施中常与继续损失量一起放在第二步滴 入。 第二天的补液视病情而定。总之补 液依据“三定二步法”进行。要注意先盐 后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾 、抽搐补钙、营养不良补镁，掌握原则 灵活运用。,例：李某，1岁，腹泻一周加重一天收住。初 为黄色稀水便3-5次/日, 无脓血、纳少、偶吐。 一日来加重达泻二十余次，有少量粘液，尿 极少，近四个小时未排尿, 口渴、精神差。 查T38.3 、136 次/分、R30次/分、BP 10.0/5.3 Kpa（74/40）W 8Kg 。精神萎靡、面色灰白、 四肢冷、呼吸深大、皮肤弹性极差、有花纹, 前囟、眼窝凹陷、哭无泪、唇樱红色、心音 低纯、腹软胀、肠鸣音减弱、双膝反射减弱。,化验: 血Na+128mmol/L, K+3.2mmol/L, Cl - 98mmol/L, 血气: PH 7.25, HCO3- 10.7mmol/L, BE -16, PCO2 17mmHg 诊断：1、急性肠炎（重型） 2、重度低渗性失水并中度代谢性酸 中毒、低钾血症,一、 首先补累积损失量： 1、 定量：重度失水补1012% 800960ml 2、 定性：低渗.补等渗2/3张 , 补Na+1012mEq/Kg 患者有休克症状，循环明显不足，要进行扩溶治疗， 20-30ml/kg 。选用2:1等渗含钠液 200ml，余量选用 4:3:2 液 600ml , 总量近 800ml 。 其中含钠液：200+2/3 600ml = 600ml 15.4 8Kg = 11.55mEq/Kg 补碱液：2:1中含66+4:3:2含133 = 200ml 其中含HCO3- 量为16.7 2 = 33.4mEq/Kg 据公式: BE Kg0.3 = 1680.3 = 38.4(mEq) 能满足中度酸中毒需要。,由于患儿有低K+，按0.15-0.20/Kg.d 补给, 计10%Kcl 12 - 16ml 加入扩溶液之后输入, 配 制浓度0.3% 。 如: 患儿缺K + 3mmol/L, 可提高至0.4%， 以20mg/ Kg.d 。在有监护的条件下输入。 达3mmol/ L，即可将浓度降至 0.3% 以下。 低K +纠正需 3-5 天时间。 3、定时：首先将扩容的200ml液体 0.5-1 小时 进入，余量可在 5 - 6 小时进入（ 因患儿有低 渗性脱水，进入速度相对快些） 。,二、继续损失量： 1、定量：10-40 ml/kg/d，80-320ml， 患儿大便偏多，选300 ml 。 2、定性：1/2-1/3张。 3、定时: 平分在余下时间内静点。,三 、生理需要量：假如患儿呕吐较剧， 予禁食，则 需要补生理需要量。 1、定量：60-80 ml/kg，则480-640 ml，选 500ml 。 2、定性：为1/5张，选4：1液。 3、定时：与继续损失量一起平均输入。 禁食者尚需考虑热卡问题： 累积损失中 GS 20g 继续损失中 GS 20g 生理量中 GS 40g 80g 仅能维持基本的新陈代谢需要。,酸碱平衡紊乱,机体内组织细胞必须在合适的氢离子 浓度下才能完成它们正常的生理活动。机 体处理酸、碱物质的含量及比例，维持体 液 PH 值在正常范围内的过程 称为酸碱平 衡。,一、酸碱平衡的调节：机体在生命 过程中经常有酸、 碱物质进入体内或 代谢产生，而体液PH值并没有发生显 著变化。这是由于体液中有许多缓冲 对存在以及肺和肾对酸碱平衡的调节。,1、血液缓冲系统中有血浆缓冲系 统、 红细胞缓冲系统，它们主要是： NaHCO3/H2CO3；Na2HPO4/NaH2PO4; Na-Pr/H-Pr； K-HbO2/H-HbO2 。,其中以第一对缓冲对最重要，它为开 放性缓冲对，占整个缓冲系统的二分之一 以上。根据质量作用定律：离解成分浓度 的乘积与未离解成分的比例应为一个常数 因为碳酸为弱酸，不可能完全解离，即: H+ A-/HA =H+ HCo3- /HHCo3 =Ka(解离常数)。,进一步推算： KaHHCO3= H+HCO3- H+= KaHHCO3-/HCO3- H+浓度很小，只能用负对数表示： -H+= -(KaHHCO3-/HCO3-) = -Ka+(-HHCO3/HCO3-) 以PH= - H+，pKa= - Ka， 则： PH= pKa _HHCO3/HCO3-,而-HHCO3/HCO3- = +HCO3-/HHCO3。 故： PH= pKa+HCO3-/HHCO3 此即是有名的Henderson-Hasselbalch 方程式，又称肺肾相关公式。 带入相关数值： PH= 6.1+ 24/0.2265.32 = 6.1+ 24/1.202 = 6.1+ 20/1 = 6.1+1.3 = 7.4,从公式中我们可以看出决定 PH 值的 在于HCO3-/H.HCO3 比值。因为 一个溶液的电离常数pKa是不变的。只要 这个比值能维持在 20/1,其 PH 值就不变。 血液的缓冲系统对酸碱的调节只是初 步的，最终要靠肺 和肾 来调节。,PH co2cp 减少 增多 co2cpPH Pco2代偿性 Pco2代偿性 代酸 代碱 PH=pKa+HCo3-/H2Co3 呼酸 呼碱 co2cp 代偿性 co2cp 代偿性 PH Pco2 增多 减少 Pco2 PH ,2、肺通过控制呼出 CO2 来调节血液 中碳酸的浓度，这种调节是有限度的，当 PaCO265mmHg, 则可抑制呼吸中枢, 造 成CO2 麻醉状态或称肺性脑病。呼吸调节 仅抵消了H+的影响, 减低了H+ 对 机体的危害并未将其排出体外，这就需要 靠肾脏调节了。,3、肾脏的调节是缓慢的，常要 3-5 天才能达到高峰。它通过肾小管H+Na+ 交换，K+Na+交换，泌NH3等形式进行 有效的调节。,二、酸碱平衡的分类及几个指标,1、一般临床上习惯根据酸碱平衡紊 乱发生于代谢异常或呼吸异常而分为代谢 性和呼吸性两大类，各又分为酸中毒和碱 中毒，形成四种基本类型。代谢性酸中毒 近年来又分为阴离子间隙增加性酸中毒和 阴离子间隙不增加性酸中毒。这些又称为 单纯性酸碱紊乱。如二种同时存在时称为 二重酸碱紊乱（BABD）。包括：,呼酸+代酸:见于肺部感染并能量供给不 足。 呼酸+代碱:肺部感染并长期用利尿剂, 碱性药物过多。 呼碱+代酸:糖尿病酮症酸中毒或肾功能 不全，感染高热深大呼吸。 呼碱+代碱:充血性心衰用排 K +利尿剂 导致缺K + 性代碱。 代酸+代碱:肾衰严重呕吐或补碱过多。,在此五种的基础上，将代酸分成阴离 子间隙增高型和阴离子间隙不增高型，则 BADA可分为 8 种，目前尚未发现呼酸合 并呼碱者。,随着检测手段的发展, 血气的应用, AG 的应用而提出三重性的酸碱紊乱TABD 。 其表现类型很多，但核心是在代酸和代碱 同时存在的情况下，又合并呼酸或呼碱。 一般将其分为呼酸型和呼碱型两大类。,2、几个检验指标及意义 （1）PH值：7.357.45 （2）PCO2 : 据韩-赫氏方程式可知 HCO3- =PCO20.0320 = PCO20.6 它是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。 (3) SB 标准碳酸氢盐：是判断代谢性 酸碱紊乱的良好指标。 (4) BE 碱剩余：主要是反映代谢性酸 碱乱的指标。,( 5) 阴离子间隙 (AG Anion Gap）: 指血清中未测定的阴离子 UA 减去未测定 的阳离子 UC 的差，即: AG=UAUC 。 根据电中性的原则，可列等式为： Na+UC = Cl-+HCO3-+UA，移项后为: Na+（Cl-+HCO3-）= UAUC =AG AG的真正涵义是：残余的未测定的 阴离子。它对区分不同类型的代酸和混合 性酸碱紊乱有重要意义。,(6)代偿预计值的推算：对单纯性与混 合性的酸碱紊乱的鉴别，近年来 Narins、 Carroll、Bidani、Margaret 等分别总结出 几个相似的规律，用数字公式反映呼吸与 肾对酸碱公式反映呼吸与肾对酸碱紊乱的 代偿作用, 结合病史、治疗经过和临床表 现可帮助鉴别。,单纯性酸碱平衡紊乱时预计代偿值及限度,三、几种酸碱平衡紊乱,1、代谢性酸中毒 （1）病因：由于Hco3- 丢失或H+ 增加所至。 （2）临床表现：轻症呼吸稍快, 重症最突 出的表现为呼吸深而快。口中有酮味, 口唇樱 红色。6个月以内小儿呼吸调节功能较 差, 可 无典 型 呼吸。新生儿及小婴儿仅表现为精神 萎靡, 面色灰, 口唇及口腔粘糢呈樱红色。慢 性酸中毒可引起厌食、生长停滞, 肌张力低下 下及骨质疏松等。严重者出现昏迷、惊厥、心,（3）治疗：针对原发病进行治疗。补碱 公式较多，PH 值7.2 是用 碱 性液的指征， 宜使 PH 值达 7.27.3 。常用的有： 所需碱性液的mmol数 =（60CO2 vol %） 0.3kg2.24 或 =（24所测得的Hco3- 值）0.3kg 或 =BE0.3kg,肌收缩力及周围血管阻力降低, 引起低血 压、心力衰竭, 易诱发室颤。,所计算值换算成5% NaHCO3或11.2% CH3CHOHCOONa, 5% NaHCO31.0ml 含有50mg/84 = 0.6(mEq ), 如选用 5% NaHCO3=BE0.3kg 0.6 =BEkg1/2,2、代谢性碱中毒 （1）病因：主要由于H+ 丧失或Hco3- 增加。 （2）临床表现：往往缺乏特异性临床 表现, 为原发病变所掩盖。重症可见呼吸 变浅变慢, 不仁头昏、躁动、精神兴奋、 手足麻木。,（3）治疗：治疗原发病纠正电解质乱。 轻症仅补充生理盐水或纠正低血钾即可。 当血Cl- 7.5, HCO3- 40 mmoI/L 时, 应使用酸性药物, 如:氯化铵口 服或静点。,由于血Ca在碱性状态中离字化减少而出现 手足搐愵。PH7.45, Hco3-及BE增多, K + 、 Cl- 、Ca +可降低。常常混合性酸碱紊乱, 较单纯性代谢性碱中毒多见。严重时见阴 离子间隙可升高, EKG见ST段压低, T波平 坦, QT间期延长。,NH4Clmmol/L=(85测得血中Cl- mmol/L) kg0.3 一般先给1/31/2量，有心、肝、肾功能 障碍者禁用。 0.9%NH4Cl 6.0 ml含有54mg/53.5=1mEq 如:25%盐酸精氨酸ml=BE0.308 kg，先取1/21/3，日12次，其08ml 可补充Cl-及H+各1mmol。,3、呼吸性酸中毒 （1）病因：呼吸功能发生障碍后肺的 通气功能降低，使二氧化碳储留，碳酸增 多而至PH降低。 （2）临床表现： （3）治疗：治疗原发病。如控制呼吸 道感染，解除呼吸道梗阻，改善肺换气功 能，使二氧化碳从肺中排出，必要时气管 插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸。,四、酸碱失衡的诊断步骤和方法,1、首先详细了解致病的原因、病理 、临床表现，结合试验室资料全面分析。 如是呼吸道起病，还是消化道，还是感染。 2、确定酸碱失衡的基本类型，根据韩- 赫氏方程式，PH、PCO2、HCO3-三量相关 来判断，是呼吸性还是代谢性。 3、根据病史、病因及治疗措施资料， 结合血气分析何者为原发性改变？何为继 发？,(1)首先分析PH。PH改变与HCO3- 还是H2CO3相关？如: PH7.32，PaCO2 9.98(75) 、HCO3- 37.35、 BE+11，PH 下降与 PCO2 升高相一致，原发为呼吸 性酸中毒; 反之如PH730 PCO22.66(20) 、HCO3- 9.4、BE-15，PH下降与HCO3- 下降相一致，原发为代谢性酸中毒。,（2）如: PH改变与PaCO2及BE（或 H CO3-）两项都一致，则考虑为复合性 酸碱 紊乱。如: PH 6.94， PaCO 2 11.31 (85) 、 HCO3- 17.7、BE-6。Pa CO2 升高示有呼吸 性酸中毒存在，如代偿BE值应为正，此时 BE为负值，提示亦有代酸存在。 （3）如: PH值改变与其中一参数相一致 另一参数已超过最大代偿范围，则可考虑复 合型。,如:PH7.33，PaCO212.96(95) 、HCO3- 48.4、BE22.5 。PH值下降与PaCO2升 高相一致，应考虑为原发呼酸, HCO3- 增高超过最大代偿范围，应诊为代碱， 则此例为呼酸代碱。 （4）三重酸碱失衡TABD的诊断。 TABD常见于多种因素的作用，多脏 器损害的危重病人。,A 、呼酸型TABA的诊断（呼酸 代酸代碱判断条件）： 实测PaCO25.32 Kpa(40mmHg)， AG16mmol/L ； 实测HCO3-+AGHCO3-代偿预期值 上限。 第二条又称为潜能碳酸氢根，其意义 在于根据电中和原理，由于血中增高的AG 可以消耗掉相应的HCO3-，亦即AG每增高 1 mmol/L，必消耗掉HCO3- 1 mmol/L。,因此从所增加的 AG 可以了解所消耗的 HCO3-。 实测的 HCO3- 加上消耗掉的 HCO3- (即AG), 即为潜能碳酸氢根。 B. 呼