肺结核医学

呼吸系统疾病,肺结核,本章重点提示： 1.结核概述（结核传染源， 传播途径，机制） 2.临床表现（症状，体征） 3.辅助检查（PPD试验； 痰找结核菌；胸片） 4.结核分型（重点：原发， 血播，继发） 5.治疗（一线化疗药的中英文；化疗药各自特点；化疗方案-初治涂阴/初治涂阳/复治涂阳）,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,认识结核菌,1.传染源： 主要是排菌的肺结核病人 （开放性肺结核）。 2.传播途径： （1）主要途径：呼吸道飞沫传 染。 （2）次要途径：消化道。 （3）其它途径：皮肤、泌尿生 殖道。 3.易感人群：生活贫困、居住拥 挤、体弱，免疫力低,结核病免疫保护机制 细胞免疫 巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类上皮 细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞结核结节 病变局限化 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 细胞免疫关键词：保护,发病机制,免疫反应,变态反应（过敏反应）,结核菌侵入人体后48周，对菌体及代谢物的敏感反应属型（迟发型）变态反应 变态反应关键词： 破坏+迟发,变态反应表现,局部病灶：渗出、干酪样坏死 全身反应：发热、乏力、食欲下降等， PPD皮试阳性（皮肤红肿硬结破溃） 肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、 多发性关节炎（Poncet病）,结核病的发生与发展,原发感染（原发性肺结核）：（常见于小儿） 初次感染肺内发生渗出性病变（原发病灶 ）结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结,继发性肺结核,继发性肺结核： 局部反应剧烈 浸润性肺结核 空洞（最常见）,临床表现,（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,弱,（二）体征,范围小无体征 干酪样肺炎实变征 空洞者闻及支气管呼吸音，空瓮音 大范围纤维条索者气管移向患侧,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 （三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,诊断+传染+治疗,诊断肺结核最可靠的依据是 A.结核中毒症状及明显的呼吸道局部症状 B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成 C.5单位结素试验强阳性 D.痰中找到结核菌 E.血沉明显增快,肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 A.痰菌阴转 B.症状消失 C.X线空洞闭合，炎性阴影消失 D.血沉正常 E.血清结核抗体阴性,（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU) 4872h,阳性：人体对结核菌的特异性反应（型变态反应）,PPD阳性,阴性的意义,没有感染过结核菌（多见于儿童或少数交通闭塞区成年人） 虽有结核菌感染，但时间不到48周，反应还未建立。 重症结核、艾滋病，使用过免疫抑制剂体质衰弱者。,关于结核菌素试验，下述哪项是不正确的 A.阴性就没有结核病 B.HIV感染后可以阴性 C.反应时间不到4周可以为阴性 D.极重度肺结核可以为阴性 E.人体对外来物质的特异性反应,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,诊断标准,确定有无活动性 分类（传染性） 治疗,诊断要点,（一）诊断要点 病史：有肺结核病的接触史 临床表现：有结核病全身 或呼吸道症状 X线征象 发现早期肺结核 痰结核杆菌阳性（确诊） 结核菌素试验：成人强阳 性可确诊 抗结核治疗：有效,结核分类 1.原发 2.血行播散（急性；亚急性/慢性） 3.继发（浸润，空洞，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞） 4.结核性胸膜炎 5.肺外结核 6.菌阴性肺结核,(一)原发型肺结核,1.包含原发综合征及胸内淋巴结结核。 2.多见于少年儿童 3.结核菌素试验多为强阳性， 4.X线片呈哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。若胸部X线片仅见肺门淋巴结肿大，则胸内淋巴结结核。,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性多见于婴幼儿和青少年 起病急，持续高热，多合并结核性脑膜炎。 全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，可发现皮肤淡红色粟粒疹 X线胸片和CT检查：呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。,特点小结： 急 重高热 淋巴结 粟粒状影,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 起病较缓，症状较轻，大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。,（三）继发型肺结核,多发生在成人，病程长，易反复。 早期渗出性病变，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成；出现病变周围纤维组织增生 痰结核分枝杆菌检查常为阳性。 多样性,X线表现特点,好发在上叶尖后段和下叶背段 润性肺结核：渗出性病变（最常见）,男性，28岁，吸烟患者。因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5，双侧颈部可触及多个淋巴结，可活动，右上肺可闻及少许湿啰音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是 A.原发型肺结核 B.右肺炎 C.继发型肺结核 D.支气管肺癌 E.颈淋巴结炎,浸润性肺结核,空洞性肺结核：临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌,结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶； 结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过4cm称结核球,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,慢性纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。 纤维空洞型肺结核：厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门提高，肺纹呈垂柳状样改变。纵膈气管牵拉至患侧。,（四）结核性胸膜炎IV型,五、肺外结核 以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）。,六、菌阴肺结核 指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核。其诊断标准：典型结核症状及X线表现；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病；PPD 强（）、结核抗体（）；痰结核菌PCR 和探针检测（）；肺外组织病理证实结核病变；探针检测BALF检出抗酸菌； 支气管或肺组织病检（）。具备16 中三项，或78 中一项可确诊菌阴肺结核。,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病,鉴别诊断,肺癌,右上肺肺炎,大都起病急伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现为密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,（一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物,治 疗,一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,统一标准化学治疗方案 （1）初治涂阴肺结核治疗方案： 每日用药方案:强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平,顿服，4个月。简写为：2HRZ4HR。 间歇用药方案:强化期：异烟肼、利福平、毗嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z34H3 R3。 （2）初治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE4HR。 间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E34H3R3,（3）复治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：强化期：异烟胼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，46个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE46HRE。 间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E36H3R3E3,统一标准化学治疗方案 初治涂阴方案 三 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳方案 四 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 五 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,统一标准化学治疗方案,关于化疗方案做题原则 选药：一线药（R,H,S,Z,E） 必选项：以利福平和异烟肼为核心（利益） 时间：2+4 强化期用药数量： 3、 4、 5 涂阴、 涂阳、 复涂阳,女性,29岁，咳嗽、咯血伴有发热2周，痰抗酸杆菌涂片（+），首选哪项治疗方案 A.异烟肼+利福平+乙胺丁醇9个月 B.异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺2个月，继续异烟肼+利福平4个月 C.对氨基水杨酸+链霉素+利福平2个月，继续异烟肼+利福平4个月 D.异烟肼+链霉素+对氨水杨酸18个月 E.异烟肼+利福平+乙胺丁醇6个月,（二）其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗,对症治疗（咯血）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）(高血压、冠心病、孕妇慎用) 咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者 在使用