截瘫康复课件_3

谢谢大家,1,脊髓损伤,河南中医学院 第一临床医学院,临床康复学多媒体课件 神经系统疾病的康复,谢谢大家,2,目的与要求,1了解脊髓损伤的基本概念 2掌握脊髓损伤的临床特征、康复评定及 康复治疗方法。 3掌握脊髓损伤并发症的康复治疗。,谢谢大家,3,谢谢大家,4,脊柱与脊髓,颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面 31对脊神经（8、12、5、5、1） 颈膨大C5-T2上肢 腰膨大L1-S2下肢 圆锥（s2-s4)与马尾,谢谢大家,5,脊柱与脊髓,软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨 内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞） 白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉） 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。,谢谢大家,6,截瘫（paraglegia)的定义,由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。,谢谢大家,7,脊髓损伤原因与分类,80的患者年龄低于40岁 常见原因 ： 外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线 炎症病毒、细菌 肿瘤 血管疾病 先天畸形 其它：中毒、麻醉药物等,谢谢大家,8,损伤分类,创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它,谢谢大家,9,截瘫临床综合征,中央索综合征（central cord syndrom） 半切综合征（Brown-Sequard S） 前束综合征（anterior C.S） 后束综合征（posterior C.S） 圆锥综合征(conus medullaris S) 马尾综合征(cauda equina S) 脊髓震荡（spinal concusion),谢谢大家,10,康复问题,肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 关节挛缩畸形： 肌肉痉挛： 压疮： 膀胱/直肠障碍 疼痛 自主神经调节障碍 性生活/生育,谢谢大家,11,康复治疗机制,代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习,谢谢大家,12,脊髓损伤的康复评定,损伤程度分级 国际上公认的ASIA分类法 损伤神经平面的确定 日常活动能力的评定 功能活动预测,谢谢大家,13,美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）,谢谢大家,14,脊髓神经损伤平面评定标准,神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段 神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。 感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。 关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。,谢谢大家,15,运动平面的评估,10块关键肌 C5屈肘肌 L2屈髋肌 C6伸腕肌 L3伸膝肌 C7伸肘肌 L4足背屈肌 C8中指屈指肌 L5趾长伸肌 T1小指展肌 S1足柘屈肌 徒手肌力评定（0-5分） 0=无收缩作用 5=功能正常,谢谢大家,16,28个皮区关键点测评 C5肘前窝的桡侧面 L2大腿前中部 C6拇指 L3股骨内上髁 C7中指 L4内踝 C8小指 L5-足背第3趾 T1-肘内侧 S1足跟外侧 1=无反应 2=反应减弱 3=感觉正常,感觉平面的评定,谢谢大家,17,活动能力评定,Barthel指数(100分） FIM评定（functional independent measure) 生活质量评定 社交能力 性功能 膀胱 直肠功能,谢谢大家,18,脊髓损伤平面与功能预后的关系,损伤水平 残留功能 C4 完全不能自理 C5 基本不能自理 C6 需大量帮助 C7 部分自理少量帮助 C8T2 自理，在轮椅上独立 T312 不能走路可治疗性站立/步行 L12 自理在轮椅上独立，家庭性步行 L35 自理在轮椅上独立，社区功能性步行,谢谢大家,19,功能性步行 社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。 家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。 治疗性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。,谢谢大家,20,案例评估分析,患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h 检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消 失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌 力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检 患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩， 球肛门反射存在。,谢谢大家,21,问 题,示范及说明肌力的减退及神经的支配 损伤平面？ ASIA分级？ 功能预后？,谢谢大家,22,评定结果,截瘫 脊髓损伤（L2，ASIA：C） 自理在轮椅上独立，家庭性步行,谢谢大家,23,损伤程度对功能的影响,由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。 完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。 不完全性损伤，功能状态较为复杂,谢谢大家,24,SCI临床治疗,非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 高压氧和局部低温疗法 手术治疗,谢谢大家,25,谢谢大家,26,谢谢大家,27,康复治疗,早期处理决定最终转归，康复应在损伤后病情稳定后就介入。 神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。 预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。,谢谢大家,28,颈5损伤的康复训练目标与计划,目标 利用辅助工具进餐 利用手控电动轮椅 在他人帮助下完成从床到轮椅的转移 计划 肌力训练（三角肌、肱二头肌） 进食自助具的制作，训练用自助具进食 长坐位及平衡训练 关节活动度维持,谢谢大家,29,胸312损伤的康复训练目标与计划,目标 生活自理 轮椅上独立 治疗性步行 计划 站立平衡训练 平行杠内迈步训练 摆至步和摆过步训练,谢谢大家,30,腰1 2损伤的康复训练目标与计划,目标 能进行胸312损伤的一切活动 利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行 计划 步行训练 上下楼梯训练 上下坡训练 跌倒爬起训练,谢谢大家,31,康复治疗,早期康复处理 恢复期的康复治疗 后遗症康复,谢谢大家,32,早期康复处理,关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉 预防体位性低血压的适应性训练 30 60 90 坐位 站立位 改善外周血液循环 按摩：消肿，感觉刺激 压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓 加压绷带：消肿，促进静脉回流 冷热疗法：训练血管舒缩功能,谢谢大家,33,谢谢大家,34,早期康复处理,膀胱和排便训练 留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（24hr）：300400ml记录出入量，水：25003000ml，不主张膀胱冲洗 间断导尿：清洁，4次/天，300400ml/次 肌肉训练 神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱） 肌肉电刺激,谢谢大家,35,恢复期的康复治疗,肌力训练关节活动范围训练 体位转换训练 抬头 翻身 坐 坐移动 站 立 步行 作业治疗 ADL训练 理疗（电刺激等）,谢谢大家,36,谢谢大家,37,截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）,手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸 口服药：肌松剂 牵伸技术 神经肌肉促进手法 夹板支具 去除诱因 理疗（电刺激、微波）,谢谢大家,38,利多卡因运动点或神经干注射 注射前后运动生物力学分析,诊断性阻滞,谢谢大家,39,神经阻滞技术,类型 化学神经阻断术(chemodenervation) 神经溶解术（neurolysis） 适应症 区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续,谢谢大家,40,化学神经阻断术,肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。,用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。,谢谢大家,41,谢谢大家,42,谢谢大家,43,牵伸髂腰肌,谢谢大家,44,矫形器应用,抗痉挛矫形器 牵伸矫形器 支持性矫形器 AFO,A) Neutral MAFO,谢谢大家,45,截瘫后遗症康复,轮椅训练 类型：手推，电动，坐站转换 上肢肌力训练 轮椅转移：床 轮椅 地面 耐力训练 作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练 功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗） 其它,谢谢大家,46,谢谢大家,47,谢谢大家,48,谢谢！,谢谢大家,49,内容,性别 年龄 生命征 发育与体型 营养 意识状态,面容与表情 体位 姿势 步态 皮肤 淋巴结,谢谢大家,50,第一节 全身状态检查,三、生命征： 是评估生命活动质量的重要征象 （一）体温 （二） 脉搏 （三）呼吸 （四）血压,谢谢大家,51,（一）体温 1.体温测量与正常范围 （1）腋测法 正常范围为3637 （2）口测法 正常范围为36.337.2 （3）肛测法 正常范围为36.537.7 2.体温的记录方法,谢谢大家,52,谢谢大家,53,3.体温测量中常见的误差 体温计水银柱未甩到35以下 体温计未夹紧 体温计附近有冷热物体 测量前以热水涑口或以热毛巾擦拭腋窝,谢谢大家,54,（四）血压,谢谢大家,55,1、血压的测量 袖带加压法、汞柱式血压计 （1）方法： （2）记录方法：SBP/DBP （3）注意事项： 2、血压标准 正常范围：140/90mmHg,谢谢大家,56,四、发育与体型 发育：年龄、智力和体格成长状态 发育异常： 巨人症： 垂体性侏儒： 呆小症：,发育成熟前，生长激素过多 发育成熟前，生长激素过少 发育成熟前，甲状腺激素少,谢谢大家,57,体型：骨骼、肌肉的生长与脂肪的分布状态 无力型（瘦长型）： 超力型（矮胖型）： 正力型（匀称型）：,谢谢大家,58,五、营养 皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛发等 （一）营养状态分级 1、良好 2、中等 3、不良 （二）常见的营养状态异常 1、营养不良 2、肥胖,谢谢大家,59,七、面容与表情 1、急性面容： 2、慢性病容： 3、特殊面容 （1）贫血面容 （2）二尖瓣面容 （3）甲亢面容 （4）粘液性水肿面容 （5）肝病面容,（6）肾病面容 （7）肢端肥大症面容 （8）满月面容 （9）伤寒面容 （10）苦笑面容 （11）面具面容,谢谢大家,60,（2）二尖瓣面容： 面色晦暗 双颊紫红 口唇发绀 常见于： 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄,谢谢大家,61,（3）甲亢面容： 表情惊愕 眼裂增大 眼球突出 瞬目减少 兴奋不安 烦躁易怒,谢谢大家,62,（4）粘液性水肿面容： 面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛、头发稀疏。 见于： 甲状腺功能减退症。,谢谢大家,63,（5）肢端肥大症面容 头大脸长 下颏大且前突 眉弓及颧部隆起 耳鼻增大 唇舌肥厚,谢谢大家,64,（6）满月面容 面圆如满月 皮肤发红 常有痤疮和小须 见于： 肾上腺皮质功能亢进 长期应用糖皮质激素患者,谢谢大家,65,（9）伤寒面容 表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状 （10）苦笑面容 发作时 牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状,谢谢大家,66,八、体 位,常见体位有： （一）自主体位 （二）被动体位 （三）强迫体位,强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 （端坐呼吸） 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位 角弓反张位,谢谢大家,67,谢谢大家,68,谢谢大家,69,谢谢大家,70,十、步态,蹒跚步态 醉酒步态 偏瘫步态 共济失调步态 慌张步态 跨域步态 剪刀式步态 间歇性跛行,谢谢大家,71,谢谢大家,72,第二节 皮 肤,颜色 湿度与出汗 弹性 皮疹 脱屑,出血 蜘蛛痣与肝掌 水肿 溃疡与瘢痕 十、皮下结节 十一、毛发,谢谢大家,73,一、颜色： 1、苍白 2、发红 3、发绀 4、黄染 5、色素沉着 6、色素脱失,酪氨酸酶合成障碍 白癜：形状大小不一,进展缓慢、暴露部位 白斑：圆或椭圆形、小、隐蔽部位 白化症：全身色素脱失，畏光怕明,谢谢大家,74,四、皮疹,斑疹 丘疹 斑丘疹 玫瑰疹 荨麻疹,鲜红色 圆形斑疹 直径2-3mm 胸腹部多见 伤寒或副伤寒的特征性皮疹,即：风团 高于皮面的局限性水肿 大小形态不等 有瘙痒或烧灼感,谢谢大家,75,五、出血,瘀点（出血点）： 直径2mm 紫癜： 直径2-5mm 瘀斑：直径5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起,谢谢大家,76,六、蜘蛛痣与肝掌,1、蜘蛛痣 （1）定义： （2）出现部位： （3）检查方法： （4）临床意义： 2、肝掌： （1）定义： （2）临床意义：,谢谢大家,77,十、皮下结节,注意大小、部位