旋晕汤克仁课件

眩晕病人的 评估及治疗,淄博市中心医院 汤克仁,概 论,人体在空间的静态/动态自身定向、平衡和动作的协调，主要是通过视觉、深感觉、前庭觉传入,由小脑 边缘系缘和锥体外系的整合，并在大脑皮质的统一协调下完成的。,概 论,其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭半规管和耳石系统功能受损且超出了人体自身的代偿能力时，将出现眩晕(vertigo)或头晕(dizziness）症状。,概 论,眩晕(vertigo)是一种运动幻觉,常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或周围景物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。 眩晕不是一种错觉.,概 论,1998年上海华山医院统计 眩晕患病率为 0.5%，占： 神经内科门诊病人的 5%-10% 住院病人的 6.7% 耳鼻咽喉科门诊病人的 7%,概 论,每7个法国人中就有一位在他一生之中至少有过一次眩晕发作, 国外统计60岁以上人群中1/3体验过眩晕. 眩晕居病人就诊原因中的第三位,仅次于发热和头痛.,概 论,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响;所致的人身伤害或工作事故亦间发生.,概 论,眩晕的病情比较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，眩晕的诊治也有一定困难.,概 论,眩晕可以是某些严重颅脑疾病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊误治；但是大多数眩晕病是可以防治的。,眩晕的诊断流程,首先需要对头昏、头晕、倾倒和晕厥作出鉴别.否则，一开始就会导致误查、误诊和误治.,眩晕的诊断流程,眩晕 常表现以突发性和间歇性的周围景物或/和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感,闭眼不缓解,多于头位变动和睁眼时加重. 根据不同的病变部位，可伴有/不伴有恶心、呕吐等症状;也可以伴有/不伴有眼球震颤和定向倾倒等体征.,眩晕的诊断流程,头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。可由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,眩晕的诊断流程,头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳，多于行立起坐中或用眼时加重.常见的有： 1.眼性头晕， 2.深感觉性头晕， 3.小脑性头晕， 4.耳石性头晕.,眩晕的诊断流程,倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对周围景物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。,眩晕的诊断流程,晕厥是短暂的意识丧失.,眩晕的解剖、生理学基础,眩晕的解剖、生理学基础,眩晕的分类及其临床特点,1.耳性眩晕 2.前庭神经性眩晕 3.脑性眩晕 .前庭神经核性眩晕 .脑干性眩晕. .大脑性眩晕.小脑性眩晕 4.颈性眩晕,眩晕的分级,级.无眩晕发作或发作已停止； 级.发作中、后的日常生活均能自理； 级.发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；,眩晕 的分级,级.过后大部分日常生活能自理； 级.过后大部分日常生活不能自理； 级.过后全部日常生活不能自理，且需人帮助.,眼球震颤,眼球震颤乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；,眼球震颤,然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。,眼球震颤,眼球震颤的方向 依其快相而定。 眼球震颤的分级 I、II、III 眼球震颤的类型： 水平型 多见于耳性、前庭周围性和核性病变，持续时间较短。 垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。,植物神经症状,植物神经症状常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁等，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经反射亢进所致。,病史与体格捡查,1.采集方法 2.病史的可靠性 3.主要内容 （1）.眩晕的现病史 （2）.与眩晕相伴的其它症状和体征 （3）.既往史、家族史 （4）.既往的诊治史,病史与体格捡查,1、一般体格检查 （1）生命体征 （2）头部 （3）颈部 （4）胸、腹部 2.神经系统检查及有关专科检查 3.实验室检查：据情选用 （1）血液 （2）影像学 (3）电生理 (4）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,眩晕病变的定位诊断,一般原则： 1、抓住眩晕分类的各自临床特点， 2、用一个病灶解释全部病情， 3、定位与定性诊断相互参照进行， 4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。,眩晕病变的定位诊断,一.根据问诊和查体资料,区分眩晕类别 1.耳性眩晕, 2.前庭神经性眩晕, 3.脑性眩晕 前庭神经核性眩晕 脑干性眩晕大脑性眩晕 小脑性眩晕 4、颈性眩晕,眩晕病变的定位诊断,二、根据半规管功能检查结果（以毁坏病变为例):（1）内耳或脑底前庭神经病变 （2）前庭外侧核和内侧纵束之间的病变 （3）下小脑脚病变 （4）桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变 （5）中小脑脚性病变 （6）内侧纵束病变 （7）小脑前庭核病变 (8）上小脑脚交叉(白核)病变（9）小脑桥脑角病变 （10)大脑皮质病变.,眩晕病变的定位诊断,三、影象学检查 乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎的X平片;颞骨岩部螺旋 CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）等。 四、电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。,眩晕病变的定性诊断,一、常见病因的分类： 1.感染 2.血管性 3.外伤 4.中毒 5.肿物 6.代谢障碍 7.脱髓鞘 8.先天性 9.其他,病因分析,2000年法国资料 5535例成人 458例儿童 壶腹嵴顶结石病 34.3% 5% 脑干及小脑病变 7% 10.7% 美尼尔病 6%左右 2.6% 前庭神经元炎 6%左右 13.3%,眩晕病变的定性诊断,二、不同病变部位的常见病因： 国内虽未见具体统计数字，但临床经验似以美尼尔病、壶腹嵴顶结石病、内耳迷路缺血、感染和药毒性眩晕等较为多见,眩晕病变的定性诊断,各种病因之间免不了有所交叠,弥漫性脑血管病可以引起神经和神经耳科学异常;内科疾病,如糖尿病 自体免疫综合征则可导致迷路/中枢的前庭功能障碍.眩晕病人散见于各科，但在神经科与耳鼻喉科比较集中。,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息,最适体位,避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,急性期的对症治疗,1.抗眩晕：可选服敏使朗 6-12mg、眩晕停2550mg、3次/日，重症者可静滴西其汀250ml，1次/日；也可安定（10 mg）或非那根（25-50 mg）、鲁米那（0.1g）i.m.,急性期的对症治疗,2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1-2次，需要时可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。,急性期的对症治疗,3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,间歇期的治疗,1.防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。,间歇期的治疗,2.危险因素的处理：防止血压过低； 避免头位剧烈变动等。,间歇期的治疗,3.查找病因和治疗：病因明确者积极根治。,眩晕的处理策略提要,眩晕的特殊治疗,1.偏头痛:偏头痛见于1/5的正常人群,是儿童眩晕最常见原因,前庭功能试验通常阴性,约20%的病人显示半规管麻痹.诊断基于偏头痛病史(符合国际头痛学会诊断标准).眩晕处理与偏头痛治疗同步进行.,眩晕的特殊治疗,一般处理包括饮食节制,改良生活方式,避免紧张.药物包括镇痛药,阿米替林,麦角衍生物,乙酰唑胺,选择性5-羟色胺受体激动剂如舒马普坦;预防药物可选用-受体阻断剂,钙拮抗剂, 5-羟色胺重摄取抑制剂.,眩晕的特殊治疗,2.发作性共济失调(Episodic ataxia).比较罕见,I型为CNS钾通道病;II型为常染色体显性遗传钙通道病,与家族性偏瘫型偏头痛同一基因CACNL1A4突变有关.在儿童后期或青春期发病,常因应激(情绪或胃肠道) 疲劳或运动诱发.,眩晕的特殊治疗,共济失调持数小时-数日.50%伴偏头痛,包括基底动脉型偏头痛.患者有共济失调 眼球震颤 构音不清和眩晕;常见小脑萎缩; 严重者出现失神发作 严重共济失调与早亡,间歇期可见眼球震颤.乙酰唑胺和4-氨基吡啶(4-aminopyridine)对II型病人有效.,眩晕的特殊治疗,3.美尼埃氏病.或许是最易误诊的前庭疾病.诊断必须严格按照美国眼/耳鼻喉学会(AAOO) 听觉与平衡指南制定的诊断标准.美尼埃氏病的治疗仍然有争论,而且多为经验治疗.内科治疗主要针对内淋巴水肿和自体免疫.,眩晕的特殊治疗,正规的临床治疗包括低盐饮食+利尿剂.少量对照研究表明利尿剂对长期控制眩晕有效,但对听觉无影响.常用苯氟噻嗪(bendrofluazine) 10mg qd,同时补钾.由于袢利尿剂呋塞米(furosemide)的强耳毒性,应避免应用.,眩晕的特殊治疗,Betahistine是组织胺类似物,改善耳蜗纹状血管(stria vascularia)的微循环,减少内淋巴压力.有许多有关该药的报道,但未被AAOO的规范采纳,仍然缺乏应用betahistine治疗美尼埃氏病的确切证据.,眩晕的特殊治疗,类固醇.推论美尼埃氏病与自体免疫有关,类固醇可以全身/经鼓室应用.没有双盲-对照研究指出类固醇或其他免疫抑制剂的疗效.,眩晕的特殊治疗,外科手术干预:内淋巴囊减压术是理论上探讨的干预途径,疗效不肯定.毁损性手术分二类,保留听功能的前庭神经切除术;如在疾病过程中听力已严重受损,则行迷路切除术.后二类手术均在药物治疗无效后进行.,眩晕的特殊治疗,4.慢性眩晕.基于前庭周围障碍发生的慢性眩晕,不应该用止吐剂和/或前庭镇静剂治疗.有报道这些药物损害前庭代偿,延缓恢复.遗憾的是临床实践中,无论在初级保健还是三级医院,常被医师用于治疗慢性眩晕.,眩晕的特殊治疗,中枢性前庭障碍见于脱髓鞘 变性与血管病,这些疾病常常伴有运动和植物神经症状等不愉快惑觉,药物干预(氯硝安定 卡马西平 氟桂嗪)有效.,眩晕的特殊治疗,5.椎基动脉缺血.严格按照AIS治疗.,眩晕的特殊治疗,6.颈性眩晕.注意颈椎横突孔/管的改变.,前庭疾病的康复,前庭康夏的基础是CNS的可塑性,使能重建平衡机制和”症状性前庭代偿”.前庭康复始于第二次世界大战,ENT外科医师Torence Cawthorne先生和风湿病学家Harold Cooksey博士发现,头外伤后平衡障碍的战士,积极活动的比卧床不起的恢复要好.他们首创了前庭训练法(vestibular exercises),即Cawthorne-Cooksey训练法.,前庭疾病的康复,1970s1980s动物实验证明,单侧周围前庭障碍,视觉传入与运动活动对于前庭代偿至关重要.现在仍有证据表明,罹及前庭核和小脑的中枢损伤,前庭训练是有价值的.,前庭疾病的康复,前庭代偿依靠前庭反射重建,感觉/运动和预示性活动(predictive activity)传入冲动的替代.前提是诊断要稳定.有些复发性疾病,如美尼埃氏病是由于前庭功能波动,这种情况下康复理疗无效,直至采取干预手段或自发缓介.,前庭疾病的康复,不断校正诊断是必要的,以便针对不同前庭功能特点采远适当治疗,如:偏头痛,良性发作性位置性眩晕,前庭神经鞘瘤或血管病.,前庭疾病的康复,感觉冲动传入对于平衡非常重要,如果有视觉障碍(如白内障)或影响本体感觉的疾病(如关节炎/自体免疫性疾病),应该结合前庭康复计划给予最合适的治疗.,前庭疾病的康复,每一个病人都要根椐平衡受罹的主线(前庭,本体,视觉)制定治疗策略,但有时候难以确定.,前庭疾病的康复,Cawthome-Cooksey训练法的原理是日渐增强 渐趋复杂化的反复刺激,使病人产生”适应性”.但是具有特殊症状的病人训练计划需”量身定做”.前庭康复计划要求病人顺从并积极配合.要镶病人了解平衡机制和前庭的代偿功能.,前庭疾病的康复,有证据表明,前庭发生病理改变后早期干预,预后较好.更为令人惊奇的是老年人前庭代偿功能与青年人一样有效,年龄并不是前庭代偿的预示因素.,复位操作,“复位”是针对良性发作性位置性眩晕(benign positional vertigo of paroxysmal type, BPPV)的.BPPV由于头部相对与地心引力的位置改变而触发.,复位操作,曾经认为BPPV是壶腹嵴顶结石退变的碎屑附着在后半规管的嵴顶,使其对重力非常敏感.最近提出小管结石(canalithiasis)假说退变的碎屑微粒游离飘浮在后半规管的内淋巴,这一假说更容易解释临床大多数BPPV病人预后良好.,复位操作,BPPV最常罹及的部位是后半视管(93%),很少影响水平半规管(5%),仅有2%病变位于前半规管. BPPV的治疗最初采用”适应性”治疗 (habituation therapy).1980s基于壶腹嵴顶结石的假说,Brandt与Daroff 应用反复的位置训练,成功率达98%.,复位操作,新近建立在小管结石假说基础上的特殊手法复位(Epley法与Semont法)应用较广.首次手法复位后症状缓解率80-95%,治疗后有2-3d失定向.少数病人在反复手法复位时需加用乳突振动; 5%的病人任何一种手法不能改善症状.,复位操作,右侧后半规管BPPV复位手法,患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下， 头后仰45，患者出现典型的眼震。,待眼震消失后保持该位置2-3min， 颈部保持伸展位，头转向对侧90,继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位 (从原来位置转了180，此时身体呈侧卧位),1-2min后恢复坐位，游动的微粒 从后半规管沿总脚进入椭圆囊；,后半规管管结石症复位注意事项,整个操作保持平稳、连续的动作。 扶持患者头部操作时，注意观察向健侧转动时有无第2次眼震出现，并注意其方向。可以无第2次眼震出现，并有时无法确定其方向坐起后再观察有无眼震和眩晕。,后半规管管结石症复位注意事项,在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震，而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震。 患者回家后睡高枕2d，不向患侧卧。,后半规管管结石症复位注意事项,在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震，而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震。 患者回家后睡高枕2d，不向患侧卧。,后半规管管结石症复位注意事项,1周后复查再行Hallpike变位眼震试验，如无眼震出现为痊愈，否则重复上述手法，再1周后复查。 如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI，以除外颅内病变。,心理治疗,心理状态对周围前庭障碍/前庭代偿的影响不宜过分强调.许多研究指出,前庭障碍病人常伴有”地面恐怖症” (agrophobia),逃避行为,焦虑,惊恐发作和抑郁.要充分认识到惊恐发作时常见植物神经症状和头晕;同样,前庭障碍时也常有焦虑与植物神经症状.这些症状闻有密切的相关性.,心理治疗,最初的心理评估有助于考虑心理因素与特定的焦虑 惊恐发作 逃避行为与头晕时情绪改变的相关性.有逃避行为的病人很难顺应前庭康复计划,更为严重的心理障碍精神科医师应立即介入,心理障碍得到适当处理前,前觉康觉几乎是不可能的.,心理治疗,青年人或”相对健康”的病人,前庭康复失败应着重考虑心理问题.,外科手术,当今广泛认同眩晕需要外科干预的情况非常罕见.以下指征可以考虑外科手术: 威胁生命的中耳疾患; 罹及耳内结构的肿瘤,如前庭神经鞘瘤; 影响中耳/内耳的外伤,如外淋巴瘘.,外科手术,过去,美尼埃氏病推荐外科手术,但是几乎没有证据表明外科手术比内科治疗更有效.毁损性外科手术必须要有严格的指征.明确诊断的前庭周围疾病,失代偿后持续眩晕,也没有证据证明毁损迷路前庭代偿功能可获得改善.,外科手术,应该记住有10-15%的美尼埃氏病将成为双侧性,要避免一