《内科学精品教学课件》风湿病概论2016

风湿免疫性疾病 总论,温州医学院 温州市第三临床学院 陈萍,风湿病概念,风湿病分类,辅助检查,风湿病诊断,风湿病治疗,风湿性疾病名称的变迁,概念风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指影响骨、关节、肌肉及关节周围软组织（肌腱、韧带、筋膜）、神经及免疫系统等一大类由结缔组织为主要成分的组织和器官的疾病。病因可以是感染性、免疫性、内分泌性、退行性、遗传性、肿瘤性等。表现为慢性疼痛，慢性炎症的一组疾病。是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。,风湿病特点： 患病率高（RA：0.32%；AS：0.110.26%； SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40岁 以上1020%，60岁以上75%;痛风日益增多 ） 致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会 经济负担。,风湿性疾病=5D,痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）,风湿病概念,风湿病分类,辅助检查,风湿病诊断,风湿病治疗,风湿病的分类（1993）,* 1、弥漫性结缔组织病。 * 2、脊柱相关的关节炎。 * 3、骨关节炎。 * 4、感染性风湿病。 * 5、内分泌代谢性风湿病。 6、肿瘤性风湿病。 7、神经血管性风湿病。 8、骨与软骨疾病。 9、关节外疾病。 10、其它。,弥漫性结缔组织病,类风湿性关节炎 RA （RF 抗CCP抗体） 系统性红斑狼疮 SLE （ds-DNA Sm 核小体） 干燥综合症 SS （SSA Ro52 SSB） 多发性肌炎/皮肌炎PM/DM （Jo-1） 硬皮病 SSc （SCL-70） 血管炎 （ANCA） 抗磷脂抗体综合症 APS (ACL) 混和结缔组织病 MCTD （u1-RNP）,弥漫结缔组织病的特点,1、病因不清的自身免疫病：与遗传及感染相关 2、病理：血管和结缔组织慢性炎症 3、临床表现：异质性疾病，轻重、类型、治疗反应均不 同累及多器官、多系统 。 4、治疗：对糖皮质激素有一定的反应； 5 病程：大多呈慢性，反复发作，进行性病程，晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，终致残疾或死亡。早期诊断早期治疗使患者得到良好的预后。,临床中最为常见的风湿性疾病 弥漫性结缔组织病： RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清阴性脊柱关节病:AS/ReA/PsA 骨关节炎:OA 晶体性关节炎:Gout,类风湿关节炎,RA手天鹅颈畸形,RA: Boutonniere deformity,晚期类风湿关节炎手部改变,眼部类风湿结节,类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多发性肌炎 硬皮病 干燥综合征 血管炎,弥漫性结缔组织病,红斑狼疮 蝶形红斑,红斑狼疮 蝶形红斑,红斑狼疮 蝶形红斑,红斑狼疮皮疹,系统性红斑狼疮 日光过敏,SLE-狼疮发,系统性红斑狼疮 手血管炎,系统性红斑狼疮 手血管炎,Raynauds Phenomenon,雷诺现象,雷诺现象,系统性红斑狼疮：手指坏疽,类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多发性肌炎 硬皮病 干燥综合征 血管炎,弥漫性结缔组织病,皮肌炎眶周水肿性紫红斑,眶周水肿性红斑,Gottrons pacules,类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多发性肌炎 硬皮病 干燥综合征 血管炎,弥漫性结缔组织病,硬皮病 面具脸,Thick skin of forearms (proximal scleroderma),Taut, thick skin of fingers,类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多发性肌炎 硬皮病 干燥综合征 血管炎,弥漫性结缔组织病,干燥综合征,干燥综合征,干燥综合征,干燥综合征,类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多发性肌炎 硬皮病 干燥综合征 血管炎,弥漫性结缔组织病,阴 囊 溃 疡,白塞氏病 外阴溃疡,白塞病 针刺反应阳性,结节性红斑,血管炎皮肤溃疡,冷球蛋白血症性血管炎,过敏性紫癜,肉芽肿性多血管炎,巨细胞动脉炎,血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎 银屑病关节炎 赖特综合征 炎性肠病关节炎,血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎 银屑病关节炎 赖特综合征 炎性肠病关节炎,腊肠趾,银屑病关节炎,银屑病皮疹,银屑病皮疹,银屑病指甲“顶针”样改变,退行性风湿病,骨性关节炎,骨 性 关 节 炎 赫 伯 登 结 节,晶体性关节炎,痛风性关节炎 假性痛风,Podagra,痛风-刀割或咬噬样的剧痛,急 性 痛 风 性 关 节 炎,Acute Gouty Arthritis,痛 风,痛 风,痛 风 石 破 溃,痛 风 石,痛 风 性 关 节 炎 痛 风 石,临床标志性体征,SLE 蝶形红斑 手指虫蚀样红斑 RA 指、趾畸形：梭形肿胀、尺侧偏斜、鹅颈畸形 AS 脊柱强直、足跟痛、髋关节病变 PSS 口干、眼干、猖獗龋齿 SSC 皮肤硬化、raynaud现象、口周放射状条纹 OA heberden、bouchard结节、蛇形手、O型腿 PM 近端肌群疼痛、无力、举臂及蹲起困难 DM 眶周紫红色水肿性红斑、V字征、披肩征、 gottron征 AOSD 高热伴发猩红热样皮疹,风湿性疾病临床特点,不仅是关节病变，而有多器官、多系统受累。 表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊。 多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科，涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学）。,风湿科,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,泌尿内科,神经内科,血液科,妇产科,靶器官病变 病名 炎症性 非炎症性 OA 软骨退变 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 SLE 小血管炎 PM/DM 肌炎 SS 外分泌腺炎 SSC 皮下纤维组织增生,风湿病的病理特点,风湿病概念,风湿病分类,辅助检查,风湿病诊断,风湿病治疗,正确认识风湿病的诊断分类标准,现有诊断标准均为分类标准，分类标准敏感性及特异性均为95，只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准。 SLE分类标准：11条附和4条 RA分类标准： 7条附和4条 SPA分类标准：影像学标准加1条临床标准 现有标准不适合早期诊断。,风湿病的诊断,综合分析: 主要依据： 病史 临床表现 辅助检查 医生的知识水平 医生的临床经验,类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。,ANA概念,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体 ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。 ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称 某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 ANA存在一个谱。,小 结（一）,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。 ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性。 抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。 抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。 抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断。 抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。 抗RNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。,抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗ScL-70: SD的标记抗体 抗核仁型抗体常与SD有关 抗Centromere(ACA)与雷诺现象和CREST(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)有关，但并非CREST标记抗体。 抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征,小 结（二）,免疫学标志性抗体,SLE 抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、核小体抗体 RA RF 抗ccp抗体、AKA、APF AS HLA-B27（非抗体） SSC SCL-70 CENP-B PM/DM Jo-1 PSS SSA SSB 血管炎 ANCA 抗磷脂抗体 APS,补体： 测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。,影像学和病理检查 一、X线平片 二、电子计算机体层显像（CT）：用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。 三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影：在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围 五、活组织检查：如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,正常骶髂关节 强直性脊柱炎IV级,强直性脊柱炎的X线改变,强 脊 炎 腰 椎 竹 节 样 变,银 屑 病 关 节 炎 ” 笔 帽 样 “ 改 变,类风湿关节炎 囊性变,类 风 湿 关 节 炎 骨 侵 蚀,类风湿关节炎,类风湿关节炎 人工关节置换,骨性关节炎,骨 性 关 节 炎 赫 伯 登 结 节,痛 风,痛 风,硬皮病软组织钙化,硬 皮 病 钙 质 沉 着,风湿病概念,风湿病分类,辅助检查,风湿病诊断,风湿病治疗,风湿性疾病的治疗,由于风湿性疾病是一群异质性疾病，治疗方法各异。大多为慢性，涉及多系统，因而治疗应是多方面的。 一、药物治疗 1、NSAIDs 2、DMARDS 3、糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、干细胞治疗 二、生物制剂治疗 三、关节局部治疗 手术治疗、灌注治疗。,NSAIDs,非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用 剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物 中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用 选用一种药，渐加量。有效后渐减。 不推荐两种NSAID同时使用，无效可更改另一种。 NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏,1、 是一个强劲的抗炎药，有细胞免疫抑制作用。 2、 对风湿病患者长期服用者，有较多的不良反应： 感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等， 3 、临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,糖皮质激素（简称激素）,糖皮质激素用法,小量 40mg/日 强的松 疾病活动期 冲击量 1000mg/日 甲基强的松龙 病情危重,改变病情药物（Disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD）,甲氨喋