五官科学第三章眼科常见疾病6虹膜睫状体炎与视网膜疾病课件

毕节医学高等专科学校,第三章 眼科常见疾病六,葡萄膜炎与视网膜病,学习目标：,知识目标： 1.掌握前葡萄膜炎、视网膜中央动脉阻塞及视网膜中央静脉阻塞的表现及前葡萄膜炎的治疗。 2.熟悉视网膜中央动脉阻塞及视网膜中央静脉阻塞的治疗。 3.了解前葡萄膜炎、视网膜中央动脉阻塞及视网膜中央静脉阻塞的病因及发病机制。 能力目标： 能根据病史及表现对上述病人作出初步的诊断并能制定相应的治疗方案。,葡萄膜炎疾病概述,虹膜 葡萄膜的组成 睫状体 脉络膜 葡萄膜的特点 1.含有丰富色素，这些色素具有特异性，容易产生免疫反应而发病。 2.由同一血管及神经支配，易相互影响。,3.葡萄膜发生炎症后，炎性产物通过房水干扰晶状体和玻璃体的代谢而导致混浊。 4.脉络膜血管特征为终末支，通过荧光血管 影可见，任何分支阻塞可出现相应区域的脉络膜缺血。,葡萄膜炎疾病概述,【分类】 1按病因分：感染性非感染性。 2按解剖位置分：前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及全葡萄膜炎。 3按临床及病理分：肉芽肿性（与感染有关）非肉芽肿性（与过敏有关）。 急性：小于3个月 慢性：大于3个月,葡萄膜炎疾病概述,【病因】 （一）外因性 由外界因素引起，包括感染性和非感染性。 1感染性：病原体通过伤口或手术创口侵入眼内。 2非感染性：手术、外伤及理化因素刺激，可促使花生四烯酸形成前列腺素和血栓烷A2等炎性介质引起炎症反应。,葡萄膜炎疾病概述,【病因】 （二）内因性 也分为为感染性和非感染性。 1.感染性：病原体通过血循播散，从身体其他部位进入眼内。 2.非感染性：自身免疫反应是葡萄膜炎主要原因。由于自身免疫系统反应或葡萄膜对进入眼内的病原体及毒素、坏死的肿瘤组织、自身脱落的色素、晶状体的皮质等发生变态反应所致。,葡萄膜炎疾病概述,【病因】 （三）继发性 继发于眼部或眼附近组织的炎症，如角膜炎、巩膜炎、视网膜炎、眼眶脓肿、鼻窦炎等。,葡萄膜炎疾病概述,一、前葡萄膜炎,【概述】 最常见，由多种原因所致。多见于青少年，易合并自身免疫性疾病，临床上有的病人难以找到明确的病因，且单一的病因所致的葡萄膜炎很少。病程长，病因复杂，易反复发作。 【病因】同前,【临床表现】 症状：剧烈眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛，视力下降。 体征：1.睫状充血或混合性充血。 2.角膜后沉着物（KP):炎症细胞或色素沉着于角膜内皮细胞上。量与炎症程度相关，呈三角形排列。,一、前葡萄膜炎,3房水闪辉（Tyndall)：血房水-屏障破坏。裂隙灯下可见白色的光束及浮游物。渗出量多时可形成前房积脓，也可形成前房积血。 4虹膜改变：虹膜水肿、纹理不清。 （1）Koeppe结节：发生于瞳孔缘的灰白色结节，主要见于非肉芽肿性炎症，也可见于肉芽肿性炎症。 （2）Busacca结节：虹膜实质内的白色或灰白色结节，主要见于肉芽肿性炎症。,一、前葡萄膜炎,5.瞳孔改变：瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失。 虹膜后粘连：瞳孔缘处虹膜与晶状体前囊部分粘连，散瞳后瞳孔呈梅花状、梨状或不规则状。 瞳孔闭锁：瞳孔缘处虹膜与晶状体前囊全部粘连。 瞳孔膜闭,一、前葡萄膜炎,6玻璃体混浊：炎性渗出物渗出至玻璃体的前部。后部及眼底正常。单纯虹膜炎患者玻璃体内一般无炎性细胞。,【并发症】 1并发性白内障 2继发性青光眼 3低眼压及眼球萎缩,一、前葡萄膜炎,【诊断及鉴别诊断】 临床表现+实验室检查。注意有无全身疾病。 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着，诊断为陈旧性虹膜睫状体炎。,一、前葡萄膜炎,【治疗】 1散瞳：治疗的原则及关键。 常用1%阿托品眼液或用阿托品眼膏涂眼，每日涂眼，保持瞳孔充分散大。轻微虹膜睫状体炎。可用作用时间短的散瞳剂。如5%托品酰胺。如瞳孔不能散大，可用散瞳合剂（1%阿托品、4%可卡因及0.1%肾上腺素等量混合）0.3ml球结膜下注射。,一、前葡萄膜炎,2.皮质类固醇：可用0.1%地塞米松眼液或0.5%可的松眼液及0.1%醋酸氟美松龙滴眼。 严重全身用药。 3.非甾体类抗炎药：通过阻断前列腺素、白三烯四烯酸代射产物发挥抗炎作帮。如吲哚美辛眼液、双氯花酸钠上眼液，每日38次。消炎痛或阿斯匹林口服。 4.病因治疗 5.热敷 6.并发症治疗,一、前葡萄膜炎,视网膜疾病概述,【概述】 视网膜组织结构 神经节细胞 双极细胞 感光细胞,视网膜组织的解剖特点 两个屏障 血-视网膜屏障 脉络膜-视网膜屏障 两个系统 视网膜中央动脉-内层 脉络膜毛细血管-外层,视网膜疾病概述,视乳头 视网膜动、静脉 黄斑,视网膜疾病概述,【视网膜基本病变】 1视网膜水肿 细胞性水肿：视网膜中央动脉阻塞所致，供应区缺血，相起双极细胞、视经节细胞及神经纤维层水肿、混浊。 细胞外水肿：毛细血管内皮受损，血液成份渗漏，黄斑区由于Henle纤维的放射状排列，液体聚集成花瓣样外观，称黄斑囊样水种。,视网膜疾病概述,【视网膜基本病变】 2视网膜渗出或微梗塞 （1）硬性渗出：慢性水肿渗出、液体渐吸收后。遗留下的脂质沉着。为黄白色小白点或斑块。 （2）软性渗出（棉绒斑）：是毛细血管前小动脉阻塞后、神经纤维层的微小梗塞，轴浆运轴中断而成。如果血管重新开放，棉绒斑可能消失。,视网膜疾病概述,【视网膜基本病变】 3视网膜出血 （1）深层出血：视网膜深层毛细血管出血，较局限，为小的圆点状出血、色暗红，多为静脉性出血。 （2）浅层出血：为视网膜浅层血管出血。见于静脉与动脉性出血，多呈线状、条状和火焰状，色鲜红。,视网膜疾病概述,【视网膜基本病变】 3视网膜出血 （3）视网膜前出血：视网膜浅层大量出血，多表现半月型积血。 （4）玻璃体积血。,视网膜疾病概述,【视网膜疾病检查方法】 眼底检查 电生理检查,视网膜疾病概述,荧光血管造影（FFA) 光学相干断层成像术 （OCT),视网膜疾病概述,二、视网膜中央动脉阻塞,【概述】 是一种严重的急性视网膜缺血性疾病。发病急骤，视力骤降，多为单眼，以中老年多见，多数病人伴有高血压，延缓救治可致永久性失明。,【病因及发病机制】 多见于有高血压、糖尿病、心内膜炎、动脉粥样硬化的老年人。 血管栓塞 视网膜急性缺血 营养中断 视功能障碍。,二、视网膜中央动脉阻塞,【临床表现】 症状：外眼正常，无痛性视力突然丧失。 先兆症状：一过性黑朦、头昏、头痛、雾视。 体征：1瞳孔散大：相对性瞳孔传入障碍。 2视网膜弥温水肿，呈苍白色或乳白色，黄斑区呈“樱桃红斑”。 3视网膜动、静脉变细，严重呈节段性血柱 4视盘色淡、边界模糊。,二、视网膜中央动脉阻塞,【诊断要点】 1视力骤降或丧失。 2视 网膜动脉极细，血柱可呈串球状。 3视网膜后极后呈乳白色混浊，黄斑区见樱桃红斑。 4眼底荧光血管造影示中央动脉呈无荧光素灌注或充盈延缓等表现。,二、视网膜中央动脉阻塞,【治疗】 原则：尽快改善血循环，积极查找病因，治疗原发病。 1.血管扩张剂：如亚硝酸异戊酯0.2ml吸入或硝酸甘油0.30.6ml舌下含服或罂粟碱6090mg加及500ml葡萄糖或生理盐水中静滴 2.抗血小板聚集药物：阿斯匹林50mg口服，12次每日。,二、视网膜中央动脉阻塞,3.降低眼压：如醋氮酰胺配合用碳酸氢钠连续数日或前房穿刺或眼球按磨。 4.吸氧：95%和5%的二氧化碳的混合气体，每次10分钟，晚上4小时吸入1次。 5.预后 （1）一般较差，视力64%73%低于0.1；（2）与阻塞程度和持续时间有关。,二、视网膜中央动脉阻塞,【概述】 是一种急性血液回流受阻的病变，其特征是受累的视网膜静脉第一次瘀滞、出血、水肿和渗出。多见于老年人，多单眼发病。阻塞严重且在主干部位的预后很差。若分枝阻塞未影响黄斑者，预后较好，多见。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【病因及发病机制】 1高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或视网膜血管炎等。 2机制：血管壁改变、凝血机制改变和血粘度增高的原因均可致视网膜静脉血循障碍。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【临床表现】 中央静脉阻塞 按阻塞视网膜静脉不同分为 分支静脉阻塞,中央静脉阻塞,分支静脉阻塞,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【临床表现】 （一）视网膜中央静脉阻塞 1非缺血型 视力轻度下降。眼底检查：各分支静脉扩张、纡曲较轻，视网膜有点状或火焰状出血，轻度视盘及黄斑水肿。FFA未见无灌注区。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【临床表现】 （一）视网膜中央静脉阻塞 2缺血型 视力损害严重。眼底检查：水肿明显，静脉显著扩张。常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。FFA可见毛细血管广泛无灌注区。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【临床表现】 多发生在颞上支，鼻侧支阻塞较少见。视力呈不同程度的下降（与黄斑水肿、出血有关）。眼底检查：阻塞的静脉扩张、纡曲，受累静脉区表层有出血、视网膜水肿及棉絮斑。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【治疗】 1抗凝血药：腹蛇抗酸酶（每日查凝血酶原时间），皮试（-），溶于生理盐水静滴。2纤溶制剂：尿激酶，500010000IU溶于生理盐水或5%10%葡萄糖溶液中静滴，510次一个疗程。,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,【治疗】 3糖皮质激素：青年患者凝为视网膜炎或黄斑水肿时 4激光治疗：多用氩激光行全视网膜光凝。减少毛细血管的渗漏，防止水肿扩散到黄斑部；可封闭无灌注区，使新生血管萎缩，预防玻璃体积血和新生血管性青光眼的发生,三、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,四、糖尿病性视网膜病变（DRP）,【概述】 是指在糖尿病程中引起的视网膜循环障碍，造成毛细血管无灌注区局限性缺氧，是最常见的视网膜血管病。 【病因及病机】 高血糖对微小动脉的损伤，使视网膜毛细血管的内皮细胞与周细胞受损，导致视网膜水肿、渗出及出血。还可出现毛细血管闭塞及新生血管形成。,【分类】 1984年全国眼底病会议 非增生性糖尿病性视网膜病变 糖尿病性 视网膜病变 增生性糖尿病性视网膜病变,四、糖尿病性视网膜病变（DRP）,【临床表现】 症状：病变早期，一般无自觉症状。 进展期：不同程度的视力下降、眼前黑影及视物变形甚致视力丧失。 体征：1单纯期：微动脉瘤及大小不等的出血、棉绒斑、黄斑水肿等。 2增殖期：视网膜血管新生及大片出血，严重可致玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。,四、糖尿病性视网膜病变（DRP）,【治疗】 1.治疗糖尿病。 2.激光光凝治疗：破坏缺氧的视网膜，使其耗氧量减少，避免产生新生血管，并促使新生血管消退，同时封闭渗漏的病变血管及微动脉瘤。 3.玻璃体切割术,四、糖尿病性视网膜病变（DRP）,课后复习题,一、选择题 （一）A1型题 1引起葡萄膜炎最主要的原因是 A眼球穿孔伤 B手术创伤 C邻近组织炎症蔓延 D内源性免疫反应 E内源性细菌感染,答案：D,2以下哪项不是急性虹膜睫状体炎的体征 A混合性充血 B房水闪辉 C角膜后沉着物 D瞳孔扩大 E虹膜前后粘连,课后复习题,答案：D,3关于前葡萄膜炎的临床表现，下列哪项不正确 A眼部疼痛，有时可放射至前额、面颊部，这是由于面神经分支受刺激所致 B出现房水闪辉及房水细胞 C睫状充血 D出现尘状或羊脂状KP E虹膜水肿，发生粘连,课后复习题,答案：A,4急性虹膜睫状体炎治疗的关键是 A散瞳 B激素的应用 C热敷 D抗生素的使用 E非甾体内的抗炎药物,课后复习题,答案：A,5视网膜的硬性渗