第八章理化因素急性损伤病的护理课件

中暑、淹溺与触电,理化因素急性损伤病人的护理,教学目标,1.掌握中暑、触电的定义 2.掌握重度中暑的类型、发病机制及临床表现 3.掌握中暑的护理要点及重症中暑的处理方法 4.熟悉淹溺的病理生理及现场救护 5.熟悉触电损伤程度的影响因素及现场救护 6.了解淹溺及触电的护理要点,中暑、淹溺与触电,中暑,淹溺,触电,中暑,概述,病情评估,急救护理,中暑的概述,定义：中暑是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征。又称急性热致疾患,病因 产热增加：孕妇、肥胖者；高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温措施 散热减少：广泛皮损、先天性汗腺缺乏等 热适应不良：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人对热适应能力下降,中暑的概述,病情评估,病史,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断, 高温环境 起病急骤 多存在某些诱发因素,病 史,先兆中暑,轻度中暑,临床表现,临床表现,先兆中暑：出汗过量、口渴、头晕、眼花、恶心、胸闷、注意力不集中、体温正常或略升高，不超过38。 轻度中暑：除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一： （1）面色潮红、胸闷、心率加快、皮肤灼热； （2）体温在38以上； （3）有早期周围循环衰竭的表现。 重度中暑,中暑衰竭,中暑痉挛,日射病,中暑高热,重度中暑,重度中暑,中暑高热：多见于老年人，由于散热不足引起。早期表现为大量出冷汗、高热，肛温可超过41，甚至高达43 。继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细速达140次/min，血压正常或降低，烦躁不安，神志模糊，逐渐转入昏迷。,汗腺 疲劳,散热相对或 绝对不足,体温急剧升高,中暑高热,环 境 温 度 增 高,大 量 出 汗,-Assessment-,多见于老年人和热适应不良者,-Assessment-,中暑高热,临床表现为中暑“三联征” 高热：直肠温度可达41-43 无汗 严重的中枢神经系统症状,中暑痉挛：多见于健康青壮年。在强体力劳动大量出汗后，饮水量大又未补充钠盐，体液被稀释，使血液中钠和氯化物浓度降低而引起短暂、间歇的肌肉痉挛。,重度中暑,中暑痉挛,-Assessment-,环 境 温 度 增 高,失 盐,肌肉痉挛,大 量 出 汗,失 水,单纯 补水,血钠 浓度,严重的肌肉痉挛伴收缩痛,-Assessment-,中暑痉挛,严重的肌肉痉挛伴收缩痛,多见于健康的青壮年,好发部位：腓肠肌，咀嚼肌、腹直肌、 肠道平滑肌 发作特点：痉挛性，对称性，阵发性,重度中暑,中暑衰竭：最常见。患者体内无过多热蓄积。主要因出汗过多导致失水、失钠，血液浓缩，饮水中又无盐，而形成低渗性脱水。继而出现皮肤血管扩张，血管舒缩功能障碍，导致周围循环衰竭。患者出现头痛、头晕、恶心呕吐，继而胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、体位性昏厥、血压下降、手足抽搐和昏迷。,中暑衰竭,环 境 温 度 增 高,失 盐,大 量 出 汗,失 水,血容量,体表血管扩张,管床容积,-Assessment-,血管舒缩调节障碍,日射病：在烈日下劳动时间过长，又没有防护措施者易发生。由于暴晒，脑组织温度可达40-42 ，但体温不一定增高。患者出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重者可发生惊厥和昏迷。,重度中暑,缺乏特异性 血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主 电解质检查可有低钠、低氯 其他：肝肾功能的改变等,实验室检查,诊断与鉴别诊断,诊断：在高热环境下突然发生高热及中枢神经系统症状是本病的特征。 鉴别诊断 （1）中毒性痢疾：粪便细菌培养志贺菌呈阳性，显微镜下可见红、白细胞。 （2）脑型疟疾：血中查见疟原虫。 （3）流行性乙型脑炎：脑脊液内白细胞增高。 （4）脑血管意外：CT检查有改变。,急救处理,（一）先兆中暑和轻度中暑的处理 1.立即脱离高温环境。 2.应用物理降温措施，并密切观察体温变化。 3.缓慢饮入含盐的冰水或清凉饮料。 4.体温持续在38.5以上者可给予口服解热药。 5.出现早期呼吸、循环衰竭者，应给予5%葡萄糖盐水500ml快速静脉滴注。,急救处理,（二）重症中暑的处理 1.降温：是抢救重症中暑的关键 （1）物理降温 环境降温：通风处；电扇、空调。 体表降温：冰水乙醇敷擦；冰水浸浴。 体内降温：4-10的5葡萄糖盐1000ml经股动脉向心性注入；以及10葡萄糖1000ml注入胃内或灌肠。 （2）药物降温：氯丙嗪、山莨菪碱 2.改善周围循环预防休克发生 3.防治急性肾功能衰竭,护理要点,1.保持有效降温 （1）室温：20-25。 （2）准确执行各种降温措施 2.密切观察病情变化 （1）降温效果观察：密切监测肛温，根据肛温变化调整降温措施；观察末梢循环情况；如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降则停用药物降温。 （2）监测病人生命体征以及皮肤出汗情况。 （3）观察与高热同时存在的其他症状。,护理要点,3.保持呼吸道通畅 4.加强基础护理，防止并发症。 （1）口腔护理 （2）皮肤护理 （3）高热惊厥的护理：防止坠床和舌咬伤 （4）饮食：清淡、细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。,男，65岁，农民。2006年8月9日户外劳动4h后突发神志不清，昏倒在地，急诊入院。 查体：T40，HR110次/min，R32次/min，Bp90/60mmHg，深昏迷状。双侧瞳孔等大等圆约1.5mm,对光反射消失。双下肢阵发性抽搐，大小便失禁。,病例分析,辅助检查：血常规示白细胞增高。血生化检查示低钠、低氯、低钾。头颅CT未见异常。胸片未见异常。大便常规（-）、脑脊液检查（-）。 该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？ 该患者下一步的处理方法是什么？,病例分析,淹溺,概述,病情评估,急救护理,淹溺的概述,定义：指人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂物堵塞，引起换气功能障碍、反射性喉头痉挛而缺氧、窒息造成血液动力学及血液生化改变的状态。,淹溺的概述,淹溺常见情况 1.缺乏游泳能力意外落水； 2.游泳过程中意外； 3.在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑外伤而致淹溺； 4.潜水意外 5.入水前饮酒过量或使用过量的镇静药物看； 6.游泳时某些疾病急性发作而导致淹溺。,淹溺的概述,温水与冷水中淹溺的区别,（）干性淹溺 人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏（图l）。 所有溺死者中约10%-40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。,淹溺的概述,（二）湿性淹溺 人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。,淹溺的概述,1.淡水淹溺: 江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进入呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭（图2）。,淹溺的概述,2.海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压（图）3。,淹溺的概述,图3 海水淹溺的发病机制,海水淹溺与淡水淹溺的病理特点比较,项目 血液总量 血液性状 红细胞损害 血浆电解质变化 心室颤动 主要致死原因,海水淹溺 减少 浓缩显著 很少 钠、钙、镁、氯离子增加 极少发生 急性肺水肿、急性脑水肿、心力衰竭,淡水淹溺 增加 稀释显著 大量 钾离子增加、钠、钙、氯离子减少 常见 急性肺水肿、急性脑水肿、心力衰竭、心室颤动,3.温水与冷水溺死 两者有显著差别。无氧后4-6min发生脑死亡的概念不适用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（水温20），某些病人心脏停搏后30min后仍可复苏，但在水中超过60min复苏不能取得成功。存活可能的原因归于哺乳类的潜水反射。,淹溺的概述,3.温水与冷水溺死 人潜入冷水时可迅速发生反应，表现为呼吸抑制、心率减慢，对窒息相对有阻力的组织出现血管收缩，以保持大脑及心脏的血液供应，这样，氧送到并只在即刻持续生命所需处使用。水越冷，越会有更多的氧送到心脏及脑。潜水反射也可因恐惧引起，且年轻人的潜水反射更突出。水温20，身体的代谢需要仅为正常的1/2。水越冷，存活的机会越大。,淹溺的概述,病情评估,淹溺史,实验室检查 血常规、电解质检查 X线检查,临床表现,诊断要点,临床表现,一般表现：面部青紫肿胀、眼结膜充血、四肢厥冷、寒战等 其他系统表现 呼吸系统：急性肺水肿表现 循环系统：心力衰竭等 神经系统：烦躁不安或昏迷等 消化系统：上腹饱胀，胃内充满水 泌尿系统：尿液混浊呈桔红色，可出现少尿、无尿 运动系统：少数病人合并骨折或其他外伤,急救护理,救护原则 迅速将病人救离出水。立即恢复有效通气。施予心肺复苏术。根据病情对症处理。,急救护理,现场救护,1.迅速将淹溺者救离出水,2.保持呼吸道通畅,3.倒水处理 方法：膝顶法、肩顶法、抱腹法,4.心肺复苏,5.迅速转送医院,途中不中断救护,自救：不熟悉水性误入水者，可进行自救。首先，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上方，则口鼻可露出水面，此时就能进行呼吸。呼气宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。,迅速使淹溺者出水,自救：会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼人援救，同时自己将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛（抽筋）下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。一次发作之后，同一部位可以再发痉挛，所以对疼痛处要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后亦应再按摩和热敷患处（图1）。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰面位，以两足游泳。,迅速使淹溺者出水,图1 溺水的自救,他救：救护者应镇静，尽可能脱去衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边（图2）。,迅速使淹溺者出水,图2 溺水的他救,如救护者游泳技术不熟练，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。,救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。,迅速使淹溺者出水,膝顶法,肩顶法,抱腹法,注意事项：动作迅速、保持淹溺者头胸部下垂,倒水方法,急救护理,医院内救护 1.迅速将病人安置于抢救室内，换下湿衣裤，盖被子保暖。 2.维持呼吸功能 3.维持循环功能 4.对症处理,对症处理,纠正低血容量 海水淹溺者静滴5葡萄糖溶液 淡水淹溺者静滴3氯化钠溶液 防治脑水肿：脱水剂、皮质激素 防治肺部感染 防治急性肾功能衰竭 注意观察有无并发症 纠正水、电解质和酸碱平衡,护理要点,密切观察病情变化 1.严密观察病人的神志、呼吸频率、深度， 判断呼吸困难程度。 2.注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量。 输液护理 复温护理 心理护理,触电,概述,病情评估,救治与护理,触电的概述,定义：电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起的组织损伤或器官功能障碍甚至死亡。高电压还可引起电热灼伤。闪电损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。,常见触电原因 1.主观因素：违章违规操作、缺乏安全用电知识，设备简陋或私拉、私接电线，不懂避雷知识 2.客观因素：在高温、高湿工作场所或腐蚀性化学性车间工作，特别是在霉雨季节，电器绝缘性能降低，人体因出汗、皮肤潮湿，造成皮肤接触点的电阻明显降低 3.意外事故：如暴风雨、火灾、交通事故等均可造成电线断裂而造成电击伤事故。,触电的概述,发病机制:一是引起心室颤动，导致心脏停搏， 此常为低压触电死亡原因。二是对延髓呼吸中枢的损害，引起呼吸中枢抑制、麻痹，导致呼吸停止，此常为高压触电死亡原因。 主要发病机制是组织缺氧,触电的概述,触电方式 1.单相触电：最常见 2.二相触电 3.间接接触触电 （主要是跨步电压触电）,触电的概述,触电的概述,影响触电损伤程度的因素,1.电流种类：交流电比直流电危险,2.电流强度：强度越强，损伤越大,3.电压高低,4.人体电阻,5.通电途径,6.电流接触时间, 2MA以下电流，手指接触产生麻刺感觉； 1020MA电流，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难； 5080MA电流，可引起呼吸肌麻痹和室颤； 90100MA、5060周率交流电即可引起呼吸肌麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡； 220250MA直流电通过胸腔即可致死。,电流强度, 电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，24V是安全电； 220V电压，可造成室颤而致死； 1000V电压，可使呼吸中枢麻痹而致死； 2201000V，致死原因两者兼有； 高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。,电压, 直接影响后果（VIR，I=V/R）； 潮湿条件下：接触12V电压就有危险，2040V电压作用于心脏也可致死； 冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达500001000000欧姆；皮肤裂开或破损时，电阻可降至300500欧姆。,电阻,神经血管肌肉内脏皮肤肌腱脂肪骨骼,机体组织电阻由小到大排列顺序：, 实验证实，延时0.03”的1000MA电流和延时3”的100MA电流均可引起室颤； 人体不引起室颤的最大电流116/t1/2 MA（t=电击持续时间）；若t1”，则安全电流是l16MA；若t4”，则安全电流为58MA； 通电0.025”（25毫s），任何电流均不致造成电击伤。,接触时间, 电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤； 电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。触电死亡原因（除外严重并发症）：室颤、呼吸麻痹、电击性体克； 一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变化互相影响。,电流通过人体的线路,病情评估,受伤史 临床表现 实验室检查,临床表现,局部症状 1.低压电引起的烧伤，伤面小，与健康皮肤分界清楚，焦黄或灰白色，无痛干燥。 2.高压电引起的烧伤，面积大，伤口深，伤口多呈干性创面。,临床表现,全身症状 1.轻型：表现为精神紧张、面色苍白、表情滞呆、呼吸心跳增快。 体格检查：无阳性体征 2.重型：表现为神志清楚病人，有恐惧、惊慌、心悸和呼吸频率快；昏迷病人则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律紊乱，很快导致心脏停搏。 体格检查：呼吸改变、心脏听诊异常,急救护理,救护原则 严格按抢救规程处理，迅速将病人脱离电源，分秒必争，尽快进行有效的抢救。,急救护理,现场救护 1.迅速脱离电源 （1）关闭电掣 （2）挑开电线 （3）切断电线 （4）拉开触电者 2.轻型触电：就地观察和休息 3.重型触电：立即进行心肺复苏等抢救,急救护理,医院内救护 1.维持有效