肾上腺皮质功能不全影响呼吸机撤离课件

肾上腺皮质功能不全影响呼吸机撤离,北京协和医院ICU 石 岩,Hope for hype ,呼吸机撤离的重要性,延迟脱机：并发症、费用 过早撤机：再插管率、病死率 如何提高撤机成功率？,计划性撤机流程增加撤机成功率 Protocol-driven VW strategy,30-120分钟,3.气道通畅性+保护能力,是,是,通过,通过,原因袪除和病情稳定,1.撤机筛查标准,2.每日唤醒SBT,客观指标： 呼吸系统 心血管系统 良好配合 新发的病情改变 主观指标：,23%失败,否,寻找原因 ?,拔管,3分钟,未通过,撤机失败的原因,肾上腺皮质功能不全(RAI) vs 呼吸机撤离(VW) ?,概述,RAI提出 RAI与机械通气的研究 猜想与拓展 RAI vs VW,感染性休克（SS） 糖皮质激素治疗SSC 2008 指南推荐 人群：对液体复苏和血管加压药不敏感的SS（2C）； 无休克的，不推荐（1D） 剂量：不大于300mg/d（1A） 疗程：患者不再需要升压药时，建议停用（2D） 获益：血流动力学及预后,RAI的提出,猜想 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离,与应激相适宜的皮质功能与循环稳定有关； 循环稳定又与撤机有关,肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离,亚组分析：SS并发ARDS的，如果合并RAI 补充激素组 机械通气时间缩短，28d病死率下降(53VS 75) Annane D ；JAMA. 2006;288 2006年Annane对法国19个ICU的300例感染性休克研究,肾上腺皮质功能不全 VS 呼吸机撤离,SS+ RAI +ARDS 问题： 人群适用性 (非感染？时机？),可能发生RAI的人群,Acute illness,inadequate response to stress,严重感染/感染性休克（60%） ARDS（42.7%） 体外循环 严重肝功能不全 严重创伤等急性应激状态,可能发生RAI的人群,Acute illness,Prolonged critical illness,inadequate response to stress,Adrenal-exhaustion syndrome,严重感染/感染性休克（60%） ARDS（42.7%） 体外循环 严重肝功能不全 严重创伤等急性应激状态,J Crit Care 2007, 22:319-323. Intensive Care Me 2006, 32:275-280. J Trauma 2001, 51:800-814. Critical Care 2008, 12:R65,in prolonged critical illness 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离,最初皮质功能正常，57例，4-14d再次评估 32例在15-34 g/dl，15例15 g/dl ， 26.3%出现AI,In ICU patients who did not improve after this time interval（4-14d）, the physicians usually had to search for factors other than the original diagnosis.,机械通气时间,Jenn-Yu Wu. Critical Care 2008, 12:R65,住院时间,in prolonged critical illness 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离,Jenn-Yu Wu. Critical Care 2008, 12:R65,Prolonged critical illness vs Adrenal-exhaustion syndrome,激素适用人群拓展 ?,RAI In SS,RAI In SS with ARDS,缩短升压药时间,RAI in severe illness (Acute or prolonged),Annane D, JAMA. 2002,RAI提出-激素替代-再认识RAI拓展,缩短机械通气时间,J Crit Care 2007, 22. Intensive Care Me 2006, 32 J Trauma 2001, 51 Critical Care 2008, 12,SSC guidline,？,入选标准： 机械通气72h,准备进入撤机筛查的患者 清晨激素水平，15 g/dl行ACTH刺激试验 分组：RAI有/无 RAI组随机对照研究（激素组及对照组） 终点：成功撤机率 48h内未再插管，或额外的呼吸支持（如NIV）,Am J Respir Crit Care Med 2006, 173. 276280,流程图,75伴有RAI,随机对照组基线情况 p value,呼衰患者，早期识别肾上腺皮质功能不全 补充激素，提高撤机成功率、缩短机械通气时间,三组撤机成功率,Hope for hype从研究展开,SSC 2008 指南推荐： 人群：对血管加压药不敏感（2C ) 无休克的，不推荐（1D） 疗程：不需要升压药时停用（2D） 目标：改善血流动力学及预后,人群：并非限于感染性休克、ARDS 时机：循环稳定后（平均机械通气5d） 目标：机械通气时间,?,研究合理性人群适用性（非感染）,研究合理性应用激素时机,Prolonged illness有相当比例存在RAI 入选标准：循环稳定，开始筛选试验,研究合理性剂量及疗程,大剂量激素不获益 大剂量糖皮质激素导致肌病的发生 加重膈肌功能不全,导致脱机困难 剂量：补充生理量激素 疗程：延长时间,计划性撤机流程增加撤机成功率,30-120分钟,3.气道通畅性+保护能力,是,是,通过,通过,原因袪除和病情稳定,1.撤机筛查标准,2.每日唤醒SBT,23%失败,否,寻找原因 ?,拔管,3分钟,未通过,评价内分泌功能，纳入撤机三步曲,Hope for hype 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离,“ 猜想带动认识与行为的改变”,RAI In SS,RAI In SS with ARDS,升压药时间,RAI in severe illness (Acute or prolonged),Annane D, JAMA. 2002,RAI提出-激素替代-再认识RAI拓展,机械通气时间,SSC guidline,？,RAI vs V W,样本量小； 未能充分阐述原因与机制，可能因素 撤机使呼吸做功增加 对心肺、CAA、HPAA的影响 导致潜在的血流动力学不稳定 激素降低肺内炎症反应,研究局限性,Can the results be applied to my patient care?,基线调查 In prolonged critical illness RAI的发生率 扩大样本量，多中心，对照研究 实验室标准化 过程中监测，撤机成功者前后皮质功能的变化 以皮质功能为指导的激素疗程,进一步研究,一种医学信念,Thanks,Hope for hypeRAI vs VW,再实践,RAI的人群-中国资料,前瞻多中心研究，240例严重感染 RAI总体发生率38.3%, 存活组19.4% ，死亡组62.3% (P0.001). RAI组28d死亡率高71.7% vs 27.0% YANG Yi, Chinese Medical Journal, 2007. 120(18 ) ARDS患者，158例，RAI发生率42.7 死亡组RAI发生率高 （62.8 VS 19.4）， RAI的病死率高（76.5），是独立危险因素 杨毅，中华外科杂志 2006；9,RAI In SS,RAI In SS with ARDS,升压药使用时间,RAI in prolonged illness,“ 认识带动观念与行为的改变” RAI提出-激素替代-再认识-拓展,机械通气时间,ARDS JAMA 1998,280 NEJM 2006,354 (ARDSnet) Crit Care Med. 2009;37(5),撤机成功率,拓展ARDS,感染性休克并发ARDS的，如合并有AI，考虑应用替代剂量的糖皮质激素,可缩短机械通气时间并改善预后 Annane D ；JAMA. 2002 21;288(7):862 糖皮质激素抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，防止过度的胶原沉积，有可能对晚期ARDS有保护作用。 治疗1周后未好转的ARDS患者，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异， JAMA 1998,280,159-165(小样本RCT),ARDSnet: 糖皮质激素对晚期ARDS(7-24d)的治疗效应，(甲基泼尼松龙 2mg/kg.d，14d后减量) 不降低60d病死率，可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短休克持续时间和机械通气时间。 亚组分析显示，ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。 对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。 NEJM，2006，354：1671-1684,澳大利亚的一项荟萃分析,队列研究（5项，307例）和RCT（4项，341例）均显示死亡率降低趋势。两类研究的相对危险比（RR）分别为0.66（P=0.06）和0.51（P=0.08），总体RR为0.62（P=0.01） 泼尼龙0.52.5 mg/（kgd）或等量激素 自主通气时间、ICU住院时间、MODS发生率、肺损伤评分和氧合指数均改善。感染率、神经肌病和严重并发症未增加。 小剂量糖皮质激素改善ALI/ARDS的死亡率 Tang BM, Crit Care Med 2009，37（5）:1594,glucocorticoid treatment in ARDS,We review the findings of eight controlled studies (n = 569) evaluating treatment initiated before day 14 of ARDS. marked reduction in the risk of death (relative risk: 0.68; 95% CI: 0.56-0.81; p 0.001) a sizable increase in mechanical ventilation-free days (weighted mean difference: 6.58 days; 95% CI: 2.93-10.23; p 0.001); intensive care unit-free days (weighted mean difference: 7.02